全民医保的实现离不开政府主导

第二节　全民医保的实现离不开政府主导

很多人认为，全民医保是一项具有战略意义的工作，因此必须要由政府来主导。严格分析起来，这说法只有一半儿是有道理的。全民医保的实现的确离不开政府主导，但这同全民医保是否具有战略重要性无关，而是同医疗保障这种服务本身的一些特点有关。

具体来说，医疗保障服务的提供者，也就是“医保机构”或“第三方购买者”，可以是保险机构，也可以是政府机构。医疗保险或健康保险，既可以由营利性（商业性）组织和非营利性组织通过市场来提供，也可以由国家设立公立机构来主办。因此，医疗保障服务可以通过市场机制来提供，在现实世界中，医疗保险公司所提供的产品就是参保者的医疗保障。

但是，无论是卫生政策理论还是人类历史上的实践经验都证明，如果坚持自愿性市场化提供的原则，要想实现医疗保障的全民覆盖简直是难于上青天。美国是世界上经济最发达的国家，但也是发达经济体中唯一没有实现全民医保的国家，主要原因是美国坚决维持一个以自愿性商业保险为主干的医疗保障体系。

换言之，医疗保障服务的市场提供是有可能的，也是现实存在的，但在这一服务领域，存在着严重的市场不足的问题。无论如何，市场不会为老人和穷人提供商业医疗保险，而穷人则极有可能买不起医疗保险。正如我们在导言中所论证的，让所有人有病能医，是任何文明社会都努力追求的公益性目标。因此，为了实现这一公益性目标，政府参与医疗保障体系的建设是不可或缺的。

实际上，在许多国家，包括在商业性医疗保险最为发达的美国，政府在医疗保障领域的参与程度也是相当深的。美国联邦政府出面为老人建立了医疗保险，联邦政府与州政府合作为穷人建立了医疗保险，州政府则出面为大部分儿童建立了医疗保险。

政府必须参与医疗保障的最根本理据还在于信息不对称：如果医疗保险完全基于自愿性买卖，也就是坚持自愿参保的原则，那么投保者与保险者之间的信息不对称必然导致医疗保险无法实现普遍覆盖。一方面，在绝大多数情况下，投保者比保险者更清楚自己的健康状况；在完全自愿的情况下，身体健康者会因侥幸心理等因素而选择不投保，医疗保险的投保者很有可能集中了一些身体不大健康的人，保险者为了追逐利润，必定要提高保费，而提高保费的后果则是进一步促使身体健康者选择不投保。另一方面，为了控制风险，追求利润最大化的保险者必定根据一定的社会经济特征来选择投保者，那些往往更需要医疗服务的人群（例如老人、残疾人等）必定会被排除在外。在卫生经济学和保险学中，这两种现象被称为“双向逆向选择”。缘于信息不对称的逆向选择，造成医疗保险市场存在着市场不足和市场失灵的问题。

为了应对医疗保险市场中存在的问题，政府有两种解决办法：一是弥补市场不足，这就是美国模式的特征；另一种则是矫正市场失灵，即运用政府的强制力建立公共医疗保障体系，一方面强制所有民众参保，另一方面对医疗保障的筹资模式和给付标准（在中国俗称“待遇”）进行明确的规定。

这意味着，医疗保障的建设和完善不能单纯依赖于市场化运作的医疗保险，而必须依赖于政府的参与，而且国家运用其合法的强制力是医疗保障体系走向普遍覆盖的必要条件之一。

医疗保障体系如此重要，但其发展在我国长期以来一直是步履蹒跚。实际上，这正是我国医疗体制弊端重重的最根本性原因之一。在新医改推动之前，最为显著的问题在于基本医疗保障体系的覆盖面太窄。正是由于这一点，2000年世界卫生组织发布的世界各国医疗卫生体系绩效排名中，我国在医疗筹资的公平性这一指标上名列191个会员国中的第188位，也就是倒数第四位^[6]。这一糟糕的排名并没有冤枉中国，也不是偏见的结果。事实上，世界卫生组织对于中国卫生事业的成就一向是赞赏有加。之所以出现这一令人尴尬的结果，是因为在采集评估数据的时期，即1997—1998年间，中国绝大多数城乡居民没有任何医疗保障。根据卫生部组织的国家卫生服务调查，在1998年，76.4%的城乡民众没有任何医疗保障，看病治病完全靠自费，其中城市居民中有44.1%没有任何医疗保障，而农村居民中这一比例高达87.3%；到了2003年，依然有70.3%的城乡民众没有任何医疗保障，其中城市居民中无医疗保障者占44.8%，农村居民中占79.0%^[7]。

总而言之，医疗保障体系的发展，对于医疗事业的公益性来说具有战略重要性。然而，未将实现全民医保列为医疗卫生政策的首要目标或医改的重中之重，而是将医疗体制内各种弊端的出现都归咎于所谓市场化，并且将新医改的希望寄托在摈弃市场化，这在2005—2006年间是一种极为流行但却极具误导性的思潮^[8]。可以说，这一思潮的核心内容，即将公益性与市场化对立起来的观点，依然在新医改的进程中不断地误导公众、误导决策层。

但是，也有另一种观点认为，发展医疗保障制度是社会福利的一个组成部分，而不顾经济条件的限制盲目推进全民医保，对促进经济发展是不利的。这种观点在有关福利国家的质疑声中是非常典型的，也是值得国人加以重视的。当然，福利国家在西方的发展的确存在着极为丰富的经验，也有极其惨重的教训。笔者写作本书期间，方兴未艾的欧洲政府债务危机，至少在表面上缘于一些南欧国家（尤其是希腊）在福利国家上不切实际的超常发展。

对福利国家发展的经验和教训进行系统性的总结，并不是本书的任务。在这里，我们只需注意到两点就可以了。第一点，关于福利水平的议论，必须考虑所议论国家的实际情形。实际上，中国的福利水平，无论从何种角度来分析，都不高。毫无疑问，对于福利国家的盲目发展予以理论上的警示，是理智的体现，但是在一个低福利水平甚至超低福利水平的国度，对于发展福利国家的极为有限的举措也给予警示，至少会令人有时空倒错之感。第二点，仅仅局限于对福利水平高低加以议论是不够的，我们还应该对发展福利国家的各种举措加以细致的分析。具体而言，我们需要对各类福利提供的领域进一步细分，并详细考察其与经济发展的关联。

从当代比较发展研究的最新学术发展来看，在医疗保障制度上投资绝非对经济发展毫无助益的单纯福利性消费，而是一种“社会性投资”（social investment），具有极大的生产性。众所周知，医疗服务的可及性对于人力资本的增进具有极其重要的意义，而人力资本的增进具有很强的正外部性。如果医疗保障体系发达，民众不会因为无力负担医疗费用而放弃看病治病，那么因病致贫的现象就可大大减少，而贫困发生率的降低便可直接促进经济的成长，让所有人都从中受益。因此，医疗保障体系，甚至是更加广泛的社会保障体系，在国际上被称为“社会性基础设施”（social infrastructure）。政府在医疗保障体系上投资，其长远的经济社会效益绝不亚于在“物质性基础设施”（physical infrastructure）上的投资。

我们的各级政府已经充分认识到“物质性基础设施”对于经济成长的重要性，因此政府在铁路、公路和机场等基础设施建设方面的投入可谓不遗余力。但是，很少有人意识到，“社会性基础设施”的建设不仅对于社会公平，而且对于经济成长同样具有直接的正面影响。在财政收入增加的情况下，各级政府对于看得见、摸得着的“物质性基础设施”，似乎更愿意增加投入，以显示政绩，但是对于“社会性基础设施”的建设依然不够重视，这实在是一种短视的行为。

值得庆幸的是，自2005年社会各界就新医改的路径开展大争论以来，推进全民医疗保障（即“全民医保”）已经成为各方取得的少有的共识之一。自2008年以来，“全民医保”四个字也开始成为政府文件中的正式用语。把全民医保视为中国走向持续稳定发展的一个战略制高点，已经是民生领域的共识。值得一提的是，还有些专家热衷于批评所谓的“全民医保万能论”，竭力论证即便实现了全民医保，也不能解决中国医疗体制的所有问题。这种意见固然不错，但几近废话。事实上，天底下没有任何东西是万能的，也没有任何人主张所谓“全民医保万能论”，批评“全民医保万能论”的言论是向自己树立的稻草人开火。由此可见，“反全民医保万能论”根本不值一提，更不值一驳。但是，笔者依然提及这类言论，是因为这类言论反映了在国人心中普遍存在的一种思维定式，即要求学者尤其是公共政策研究者所提出的解决方案必须是“全面的”，能够一揽子彻底解决很多问题，即便不是所有的问题。在有关公共政策的讨论中，每当我们提出一种政策建议，总会有人质疑我们的政策建议不能解决这个问题，不能解决那个问题，但却很少有人仔细分辨我们的政策建议是否能解决该政策建议试图解决的那一个问题，也不能分辨我们的政策建议是否能为解决他们意欲解决的那些问题创造条件。对于我们提出的以全民医保为主干来推进新医改的政策主张，有很多人貌似正确地反驳说，全民医保不能解决中国医疗体制中出现的很多问题，更谈不上解决所有的问题。对于这类缺乏学术性技术含量的反驳，笔者的回应是：全民医保不是万能的，但没有全民医保是万万不能的。用较为学术性的话语来说，实现全民医保是解决中国医疗体制中诸多问题的必要条件之一，但不是全部的必要条件，更不是充分条件。