走向全民免费医疗

第三节　推进全民医保的制度选择：走向全民免费医疗？

然而，走向全民医保这一共识本身非常薄弱，缺乏实质性内容。关键在于，无论从理论上探讨，还是从人类历史的实践经验中观察，建立医疗保障体系有多种制度选择，其中世界绝大多数国家基本上是在两大制度框架之间进行选择，即全民免费医疗和全民医疗保险。那么，中国“全民医保”的主干性制度安排，究竟应该是全民免费医疗或全民公费医疗，还是全民医疗保险？在有关新医改的大争论中，对这一关键性问题，至今都没有达成共识。

在世界上，凡是实现了全民医保的国家，其制度主干要么是全民公费医疗制，要么是全民医疗保险。全民医疗保险还有两种不同的模式，一种是集中化的全民健康保险制度，另一种是分散化的社会医疗保险制度。值得一提的是，很多国家和地区并不是采用单一的制度来建立全民医保，而是以某一种制度作为主干，以其他制度作为补充^[9]。

究竟是全民公费医疗好，还是全民医疗保险好，理论上没有一个明确的说法，世界各国的实践没有给出明确的答案。实际上是各有利弊，优劣难分，有些利弊还同各自的制度细节有关。对两者的利弊得失进行全面系统的分析，是本书的篇幅所不能允许的。在这里，我们只需提及与老百姓的关注点密切相关的几件事情就可以了。

首先，全民公费医疗和全民医疗保险制度的差异主要体现在医药费用的筹资来源和渠道上。可是，这种差异，对老百姓的经济负担或财务管理来说，没有多大的意义。全民公费医疗的筹资来源是一般税收，而全民医疗保险是专门的医保缴费。而且，在不少国家和地区，甚至在我国的某些地区，医疗保险的参保费也是通过税收系统征收的。对于老百姓来说，纳税和缴费实际上是一回事。

当然，如果实行全民公费医疗体制，医疗费用包含在一般性的税收之中，纳税人可能毫无感觉。俗话说，公费医疗就是看病治病不要钱。公费医疗仿佛是免费的午餐，这正是全民公费医疗体制给老百姓造成的一种错觉。谁都知道，世界上不可能有免费的午餐，当然也不会有免费的医疗。全民公费医疗表面看来是对全民提供免费的医疗服务，但最终羊毛还是出在羊身上。而且，免费的感觉常常会引发另一种后果，即个人责任感的淡化。在全民公费医疗体制下，或者在对全民公费医疗的憧憬和呼吁之中，我们很难发现维护健康是一种个人责任或公民责任的意识。

其次，两种医疗保障制度在医保付费方面，也就是在如何行使第三方购买者的功能上，有趋同之势。在全民公费医疗体制中，付费者是专门的公费医疗管理机构；在全民医疗保险体制中，付费者是专门的医疗保险管理机构。无论叫什么名字，其功能都是一样的，所采取的专业付费机制也是大同小异的。例如，早在20世纪40年代，英国就在世界上率先建立全民免费医疗体制，成为全民医疗保障的典范，也成为福利国家的典范，号称“英国模式”。很多国人一根筋地将“全民免费医疗”理解为医疗服务的计划体制，即国家对医疗筹资和服务实行统包统揽；更有甚者，很多人不仅持这样的看法，而且还对此赞赏有加，认定不如此不仅不能推进中国的新医改，而且还不能解决全世界都面临的医改难题。实际上，自20世纪80年代起，英国的全民免费医疗体制就走上了市场化的道路。英国医疗市场化的核心内容，是政府转变职能，将其统包统揽的全能型角色分解，建立医疗服务购买者与医疗服务提供者分开的新体制，其中的医疗付费者同全民医疗保险体制中的医疗保险机构在行为上没有什么差别。

对于中国人来说，公费医疗体制并不陌生，也令很多人向往，但现行的公费医疗体制却有些声名狼藉。众所周知，中国现在实行的公费医疗制度，只覆盖了少数人，显然有欠公平性；同时，由于制度安排上的缺陷所导致的浪费，以及特权阶层的滥用，现行公费医疗体制在受益面非常狭窄的情形下却占用了相当大比例的公共卫生经费。因此，公费医疗制度成为舆论批评的对象，也在公共政策上成为改革的对象，但其改革却由于既得利益群体的抵制而步履蹒跚。因此，在中国，很多人在提及“英国模式”的时候有意回避“公费医疗”这个字眼，全民公费医疗也通常被称为“全民免费医疗”。

其实，从理论上说，全民公费医疗未尝不能成为中国建立全民医保制度的一个选项。如果这一制度能覆盖全体国民，其表面上的某些好处，尤其是公平性，自不待言。但是，选择这一制度模式必将面临两大挑战：一是医疗筹资必须主要来自政府的一般税收，对公共财政的压力较大，最终会转嫁到广大纳税人身上；二是极有可能进一步加剧公立医疗机构行政化的趋势，最终将全民公费医疗体系官僚化，让老百姓看病更难，具体体现为大排长龙。事实上，无论在什么地方，凡实行全民公费医疗制度，都普遍存在着治病大排长队的现象。

实际上，在有关新医改走向何方的争论中，的确有一种声音倾向于全民公费医疗制度。有不少人坚信，中国医疗保障改革的方向应该是模仿“英国模式”，建立全民公费医疗制度^[10]。很多人还喜欢举出印度实行“全民免费医疗”的例子，并发出诸如“印度能，为什么中国不能”的议论，但殊不知，由于政府在公立医疗机构中的投入太少，全民公费医疗在印度实际上只是一个花瓶。事实上，根据世界卫生组织的统计数据，在2006年，印度卫生费用中公共筹资的比重仅为25.0%，而当年中国的这一比重已经高达40.7%了^[11]。这说明，即便印度建立了“全民免费医疗”制度，但其民众看病治病时还要自己从口袋里支付大约70%的医药费用。在这里，卫生总费用中的大部分是医疗费用，但还包括其他不属于医疗范畴的卫生费用，而卫生总费用中私人费用（private spending）基本上都属于医疗费用。因此，如果仅限于医疗费用，印度民众自付的比重应该低于75%，估计在70%上下。事实上，印度的民营医疗机构非常发达，相当一部分印度民众在那里要么自费看病治病，要么通过参加民营医疗保险来购买私立医疗机构的服务。其实，这种情形很容易理解。全民免费医疗意味着医疗理应由政府通过财政统包统揽，但是如果政府财力不足，自然就无法统包统揽；如此一来，在财务上捉襟见肘的公费医疗体系能成为花瓶，其实已经谢天谢地了。

2009年3月，陕西省神木县开始实施政府补贴水平很高的全民医疗保险制度，但当地政府却将这一基本医疗保障体系命名为“全民免费医疗”，一时间激起舆论轰动^[12]。在“神木模式”横空出世之后，关于在全国建立“全民免费医疗”体制的呼吁再次应运而生。例如，2009年10月20日，《公益时报》报道，时任民政部社会福利与慈善事业促进司司长王振耀在听取了神木县试行半年多的情况后认为，神木医改是中国福利建设史上的一个圣典，是一场社会政治大变革，促进了和谐社会的建设。同时他还认为全民免费医疗是印度都能办到的事，不是乌托邦，神木目前的人均是330元，中国13亿人，要在全国推广免费医疗，财政补贴4300亿元即可^[13]。很多人认为，“神木模式”之所以不能成为“神州模式”，非不能也，实不为也，根子在于地方政府的执政理念有问题。

的确，世界上有很多国家和地区，以全民公费医疗作为全民医保的制度主干，运作绩效尽管不完美但也不能说很差劲，足可以为中国的新医改所借鉴。但是，中国能不能走上全民公费医疗之路，首要的因素不是执政理念的问题，也不是国际经验的参考性问题，而是一个政府财政能力的问题。对此完全可以进行科学的测算和理性的辩论。这绝不是一个公说公有理、婆说婆有理的事情。

要建立一个能够正常运转的全民公费医疗制度，必须同时满足以下两个条件：其一，全体民众在公立医疗机构中看病治病的医药费用主要由政府财政来支付，患者个人支付的比重基本上不能超过20%，这意味着这些公立医疗机构80%的业务收入必须来自于政府财政投入；其二，公立医疗机构业务收入必须至少维持在现有水平之上，否则其医护人员的待遇必然会下降，工作积极性亦会下挫，看病会越来越难。

医疗机构看病治病的所有收入，在统计上称为“业务收入”。在卫生部所编的历年《中国卫生统计年鉴》中，都详细披露了各类医疗机构包括公立医疗机构的业务收入。然而，令人匪夷所思的是，很多人在议论医疗政策的时候，尤其是在谈论与财政支出或医院收入有关的事宜之时，却很少参考《中国卫生统计年鉴》中的数据。

让我们参考最新出版的《2011中国卫生统计年鉴》，看一看2010年公立医疗机构的运行情况，据此来判断一下实行全民免费医疗的可能性。

在2010年，所有公立医疗卫生机构的业务收入总额为10916.2亿元，减去公共卫生机构的业务收入581.4亿元和其他公立卫生机构（例如疗养院、卫生监督检验机构、医学科学研究机构等）的业务收入586.6亿元，共有9748.2亿元^[14]。这一收入总额就是老百姓在公立医疗机构看病治病的花费，其中一部分由医保机构支付，另一部分由患者自付给医疗机构。要建立全民免费医疗体制，公立医疗机构业务收入总额的80%必须改由政府财政支付，这需要7798.6亿元。实际上，在2001年，公立医疗机构的政府补贴仅有1311.3亿元^[15]。要到7798.6亿元的水平，意味着政府财政在公立医疗机构中的投入将增长4.9倍。

很显然，在现行公共财政体制基本架构不发生大的改变的前提下，要求中国政府把对公立医疗机构的财政投入增长4.9倍，是相当不现实的。实际上，2011年政府财政中“卫生投入”也仅为5688.6亿元，这笔“卫生投入”不限于对医疗机构的补贴，而且还包括对公共卫生、药品监管、医学科研、计划生育、医疗保障等方面的投入，可以说医疗卫生领域的方方面面都需要政府增加投入。如果仅在医疗服务上就要求将政府投入增加到7798.6亿元的水平，那么政府在其他卫生领域的新增投入必然会受到挤压。因此，从财政可承受性的角度来看，全民公费医疗之不可行应该是毫无疑问的。很多就此问题放言高论的人士，对于我国医疗服务体系中一些起码的费用数据，均没有仔细加以考察和分析。

更何况，如此巨额财政支出只投入到公立医疗机构之中，现有公立医疗机构在医疗服务市场上已经拥有的主导权甚至垄断权将进一步巩固甚至加剧。在缺乏竞争的环境中，公立医疗机构医疗服务的改善恐怕将遥遥无期。