中国药品费用的总水平及其流向分布

第一节　中国药品费用的总水平及其流向分布

首先，让我们考察一下中国药品费用的总水平，并基于横向的国际比较，看一看中国的药品费用水平究竟高不高，或高到什么程度。

考察药品费用水平的常用指标是药品费用占卫生总费用的比重。根据可获得的官方统计数据，中国的这一指标在1992年曾经达到49.7%的高水平。在此之后，这一指标曾出现波浪形的下滑之势，但在2004年又一度回升到51.4%的超高位。中国控制药品费用的努力似乎是在2005年之后才稍微产生了一点点效果。2007年，药品费用支出占卫生总费用的比重曾下降到了40.7%的水平，2008年出现小幅反弹，2009年又下降到40.3%的水平（参见表5）。

表5　1992—2009年药品费用占卫生总费用的比重

注　关于药品费用数据的官方发布，一般都有两年左右的滞后。

资料来源　卫生部卫生发展研究中心：《中国卫生总费用研究报告》，卫生部卫生发展研究中心，2010年，第17、22页。

总体来看，中国药品费用占卫生总费用的比重长年保持在40%以上的水平。从国际比较的角度来看，这一水平不仅是偏高的，而且是畸高的。根据经济合作与发展组织（OECD）发布的统计数据，我们可以看到，在绝大多数经济发达的国家，药品费用占卫生总费用的比重普遍较低，少则在10%上下，多则不超过25%，仅有四个转型国家（波兰、匈牙利、捷克、斯洛伐克）和韩国偏高，在30%上下^[8]。转型国家中药费开支偏高，主要原因在于其医疗体制的转型尚未完成^[9]，而这些国家的医疗体制改革与中国的情形有类似之处，即都是从计划经济时代的命令与控制模式向市场经济时代的医疗保险购买医药服务模式转型。一般认为，东亚国家和地区具有某种较多依赖药物进行医疗的传统，因此其药品费用的水平从国际上看大多偏高，韩国就属于这种情形^[10]。但无论如何，中国的药品费用水平都远远高于国际水平。俗话讲，中国人吃了太多的药，或者说花了太多的钱来吃药。

那么，中国人究竟从哪里买了这么多的药来吃呢？根据官方统计，中国药品费用的流向主要是医疗机构的门诊和住院药费。这就是说，药品主要是通过医疗机构递送到消费者手中。换言之，医疗机构是药品主要的销售终端，而零售药店在药品销售终端上的市场份额在25%以下（参见表6）。

表6　1992—2009年中国药品费用流向的构成

资料来源　卫生部卫生发展研究中心：《中国卫生总费用研究报告》，卫生部卫生发展研究中心，2010年，第22页。

在中国的医疗服务市场上，政府办的公立医疗机构占主导地位。2009年，公立医疗机构的业务收入额在所有医疗机构业务收入总额中的占比为81.1%，2010年进一步上升为84.7%，而公立医院的这一占比在2009年竟然高达86.4%，2010年进一步上升到87.6%（参见表7），而众所周知，这些医疗机构业务收入的很大一部分来自药品销售。因此，公立医疗机构尤其是公立医院是药品的主要销售终端。也正是由于这一因素，相当一部分制药企业在营销上的理性选择就是部分甚至全部放弃零售药店市场，全力主攻公立医疗机构市场，尤其是公立医院市场。这类药品就是医药行内所谓的“临床用药”，在零售药店中是买不到的。

表7　2004—2010年政府办医疗机构和政府办医院的市场占有率

资料来源　中华人民共和国卫生部：《中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社，2005年，第98页；2006年，第100页；2007年，第98页；2008年，第92页；2009年，第92页；2010年，第94页；2011年，第97 — 99页。

药费高昂不仅仅是一个经济问题，而且还会对民众的健康造成不利的影响。中国有句古话，是药三分毒。医疗机构多开药，患病病人多吃药，相当一部分属于“不合理用药”。很多资深医学和药学专家警告说，在中国，不合理用药的情形已经非常严重了^[11]。尤其是滥用抗生素的情形，已经到了极其严重的境地，而耐药性的滋生最终会使很多人的疾病无药可治^[12]。不少专家总是从技术和科学的角度来看不合理用药问题，认为医生滥用药物是培训不足的结果。然而，我们依照常识就可以做出判断，中国的医生们并非不懂合理用药的重要性以及滥用药物的危害，况且在规范用药和处方集的使用上一直都有大量的培训，相当一部分培训是由政府出巨资组织的。但是在现行“以药养医”的体制下，多开药、开贵药以及滥用药物依然是普遍的行为。这绝非缘于专业性的培训不足，也并非中国的医生学不会合理用药，关键在于医疗体制中存在着一系列不当的制度安排，造成合理用药的经济负激励局面。不合理用药自然会导致药品用量增长，这是药品费用上升的推动力之一^[13]。