公立医院“药价虚高”的体制性根源

第四节　公立医院“药价虚高”的体制性根源

谁都知道，人有趋利行为是正常的，公立医院的管理者也好，普通工作人员包括医生也好，大家都不是神仙，有趋利动机也是天经地义的。但是，“高价进货、高价销售”的商业模式却不是正常的。这类反常商业模式的存在，其根本的原因应该不是其中的参与者反常，而是他们所处的市场环境不正常。事实上，公立医院所处的市场环境恰恰就是不正常的，其不正常的根源首先在于公立医院在医药服务市场占据着主宰甚至垄断地位，其次在于政府对公立医院药品购销行为施加了很多没有必要的管制。由于政府规定公立医院药品出售的加价率最高只能是15%，任何理性的公立医院在绝大多数情况下都会倾向于“高价进货、高价销售”。这些价格管制措施不仅未能遏制公立医院医药费用快速上涨之势，反而造成公立医院“药价虚高”。公立医院的准垄断地位，则为这种模式的运行创造了条件。

（一）公立医院在药品零售环节的垄断地位。

前引央视节目中提供的一个关键信息揭示了这一问题的根源：患者只能从公立医院购买芦笋片，从零售药店买不到这种药品。试问：一个最高零售限价达到出厂价14倍的药品，零售药店为何不愿意销售呢？原因很简单，如果医院不同意药厂允许零售药店销售，药厂只能照办。前文已述，医疗机构是药品销售的最大终端，而公立医院又在医疗服务市场占据主宰性地位。很显然，为了保住公立医院这一大的市场终端，医药企业往往甘愿放弃零售药店的小市场。

公立医院在药品零售环节的垄断地位根源于现行医疗体制的如下弊端：（1）医疗行业的高行政壁垒使得公立医院在医疗服务市场上获得了行政垄断地位；（2）公费医疗和医疗保险定点制度进一步强化了公立医院的行政垄断地位；（3）由于医院垄断着处方权，只要能控制处方不外流，它就事实上垄断了处方药的零售业务。这使得公立医院成为药品市场上的双向垄断者：面对众多的药厂，医院处于买方垄断地位，数量众多的医药企业基本上没有讨价还价能力，只能满足医院的种种要求，甚至包括返点（返利）和回扣等违规违法要求；而面对患者，医院处于卖方垄断地位，因为它控制着处方药的开方权、销售权以及公费医疗和医保定点资格，患者和医保基金在很大程度上没有讨价还价的能力和选择权^[33]。

有一个典型事实充分说明了公立医院的这种强势垄断地位。近几年来中央各部委三令五申公立医院采购药品后必须在60天内向医药企业支付采购款，但是迄今为止很少有医院执行这一政策，医院购药回款期基本都在半年以上。遭受长期拖欠货款的医药企业居然忍气吞声，还不得不继续向公立医院供应药品。面对中央政府的三令五申，公立医院却一再置若罔闻，其强势垄断地位昭然若揭！

公立医院“药价虚高”是药品市场扭曲的集中体现。前文提及，很多人把这种扭曲的根源归咎于药品流通环节过多，药品出厂后层层加价致使最终零售价过高。基于这种解释，不少人甚至包括卫生、价格主管部门均把整顿药品流通环节当做解决问题的关键，把种种毫无必要亦不可实施的行政管制措施当成灵丹妙药。这是一种典型的倒果为因式“诊断”，其结果必然是导致缘木求鱼的“处方”。真正的问题是，为什么公立医院会放任流通环节过多且坐享其成呢？公立医院是药品市场的最大终端，终端的制度扭曲必然会向药品产业的中游和上游传导。不把药品销售终端中的制度扭曲纠正过来，仅仅在药品流通甚至生产环节设置众多的行政管制，就只能依旧深陷这一政策泥潭而无法自拔。

（二）药品加价率管制政策导致公立医院偏好购销高价药。

准垄断地位还不是“高价进货、高价销售”这种非正常商业模式在公立医院中盛行的直接原因。即便在一个具有准垄断地位的市场环境中，也应该有多种商业模式并存，其中“低价进货、高价销售”也会成为一种正常普遍通行的商业模式。在后一种商业模式中，公立医院可以堂堂正正地与医药商业企业讨价还价，想方设法压缩流通环节，最终让自己明明白白地获取药品购销中的利润。中国的公立医院没有一家采用这种商业模式，而是冒险采用各种违规或者虽不违规但却“毁人不倦”的商业模式，所为何来呢？

道理很简单：这种正常的商业模式，在中国的公立医院中是行不通的，因为政府专门对公立医院设立了一项药品加成管制，即规定非基层的公立医疗机构（尤其是公立医院）出售药品的加价率最高不能超过15%。

有了这一管制，如下的事情必然会以极大的概率发生：（1）公立医院特别喜欢用贵药：试想治疗某病既可以用批发价5元的药品，也可以用批发价高达50元的药品，医院使用前者只能赚取0.75元，而使用后者可以赚取7.5元，正常的医院及其医生们显然会倾向于购销后一种药品；（2）公立医院喜欢尽可能从偏贵的渠道进药：明明是同一家制药企业的产品，公立医院宁可对价格便宜的进货渠道视而不见，却纷纷从价格偏贵的进货渠道进货。第一种情形就是本文所谓的“价格实高”，而价格实实在在偏高的药品大多是进口药或外资药。众所周知，外国制药公司以及外资医药公司在中国医药市场上的销售份额一直都很高^[34]。第二种情形就是本文重点关注的“药价虚高”现象。“天价芦笋片事件”就是现成的例子。就在长沙，明明就有极其正规的医药公司以30元一盒批发芦笋片，可是长沙所有的公立医院都情愿从其他渠道以185.22元一盒的高价进货，然后依照国家规定顺价加价15个点，然后以213元的价格卖给患者，每盒账面获利27.78元。实际上，这样的购销行为并没有违反任何现行的法律法规。

倘若有某一家公立医院的药品采购负责人以30元的价格进货，那么按照规定，该公立医院只能在此基础上加价15%，每销售一盒芦笋片医院只能获利4.5元，试想公立医院的管理者和其他医生会同意吗？实际上，由于政府长期对医疗服务价格采取了严格的低价管制措施，所有公立医院的医疗服务均入不敷出，其医护人员的奖金甚至正常的收入都严重依赖买药收入（以及使用各类高值耗材或高价检查）。在医疗服务低价管制和药品加成管制这两大游戏规则的制约下，公立医院的管理人员要求其药品采购负责人从价格较低的渠道进货，反而是不正常的。

更为重要的是，有了药品加成管制，政府为了治理公立医院“药价虚高”而推出的种种行政管制措施均纷纷失灵，并且让药品销售终端市场的扭曲现象雪上加霜。

首先，政府对大多数药品实施最高零售限价管制。可是，由于药品加成管制促使公立医院严重偏好购销高价药，薄利多销型市场营销策略在公立医院药品市场上根本行不通，于是医药企业都希望发改委定价部门把药品价格定高。发改委物价部门人力有限，绝对不可能对成千上万种品规的药品价格信息全盘掌握，因此药品价格天花板设置过高的情形比比皆是。当然，在某些情形下，出于政绩考量，定价部门自然会对一些大宗药品采取降价措施。事实上，自1997年以来，发改委已经对各类药品进行了30多次降价^[35]。但是，由于药品加成管制促使公立医院严重偏好购销高价药，这些降价药在药品销售的最大终端必然丧失销量。既然薄利不能多销，医药企业无奈的选择就是停止生产。无论是中央政府的发改委还是各地的发改委物价部门，几乎每隔一两年就宣布一批药品降价，但随后绝大多数降价药在公立医院的药品销售中消失，其背后的制度根源就是药品加成管制。

其次，政府对公立医院实施药品集中招标采购。所谓“集中招标采购”，就是团购。所有老百姓都知道，要想买到便宜货，最为常见的一个办法就是组织起来进行团购。人多力量大，价格自然可以压下来。然而，药品集中招标采购同样无奇不有。明明市场上很多药品的价格非常便宜，但在政府主导的药品集中招标中，中标价大大高于市场批发价的情形比比皆是。芦笋片就是现成的例子。在湖南省，此药没有中标（或许是医药企业根本没有投标），但所谓“集中招标指导价”是136元。在其他一些地方，芦笋片的确中标了，中标价同样奇高。例如广东江门190.08元一盒，黑龙江160元一盒，河南133元一盒，山东济南115.36元一盒。此药在湖南的批发价也就是30—40元，在其他地方估计也差不多。对这些虚高的中标价，中央电视台的主持人大呼“看不懂”。

显然，药品集中招标采购失灵了。失灵的根本原因是，评标专家大多来自公立医院，评标官员们也同公立医院有千丝万缕的关系，而政府对公立医院实施药品加成管制，导致评标专家和官员对很多药品中标价虚高的情形，只能采取睁一只眼闭一只眼的态度。试想，政府规定公立医院药品只能加成15%，而且公立医院销售的药品必须经过集中招标，进货时必须使用中标价，有哪些评标专家会愿意将中标价压低呢？一旦这么做，他们必然会遭到其管理者、其同事甚至其家人的白眼。专家们对不少药品高价中标并不过于计较，官员们自然也就顺水推舟了。

与此同时，现行的药品集中招标采购，其特点是“只招标，不采购”。药品集中招标其实只是为药品进入公立医院设定了“二次市场准入”，任何医药企业的药品如果不通过这一门槛，就无法进入公立医院这个最大的药品销售终端。药品最高零售限价管制一般是针对各种品规的药品设定价格的天花板；除了专利药或独家生产品种之外，这种管制措施并不针对个别的医药企业。药品集中招标则完全不同，这项管制措施针对的是每一家具体的医药企业。因此，对于医药企业来说，药品集中招标是生死攸关的。它们必须想方设法，不但要让自家的产品中标，而且要中高价标。由于药品的实际进货量只能由公立医院自己掌握，而公立医院倾向于让“高价标上量”，低价中标的药品必将面临营销困难，最后的结果往往就是“低价药流标”。医药企业大多会暂停生产低价中标的品种，冀望于转战异地或来年的药品集中招标。

一句话，如果政府依然对公立医院维持药品加成管制，药品集中招标采购无论怎样搞，都一定会继续失灵下去。

第三，政府频频出手打击公立医院中涉及药品出售的商业贿赂。药品加成管制的实施，不仅造成了公立医院“高价进货、高价销售”现象的盛行，而且还造成了药品购销环节中的“吃回扣”、“拿返点”、“送服务”现象。很显然，在医疗服务低价管制和药品加成管制这两大游戏规则的制约下，公立医院大多并不满足于15%的药品加成收益，而是通过形形色色的手段，让医药企业为自己提供各种各样的“服务”或“返点”。公立医院对下属医生及其他相关人员向医药企业收取现金回扣视而不见，只不过是最不“规范”、最为笨拙但最常见的“返点”方式之一。较为聪明的情形是公立医院管理层直接暗中出面与医药企业就“返点”的多寡和方式进行谈判，也就是所谓的“二次议价”。由于政府规定公立医院必须执行中标价，同时禁止公立医院与医药企业进行“二次议价”，现金“返点”的情形遭到了抑制。但是，许多公立医院可以要求医药企业提供额外的“服务”，例如出资为公立医院购买设备、提供培训经费、组织科研考察、开展文化娱乐活动（例如旅游）等等。近来，在个别地方出现了一种新的“改革”，即由当地卫生局出面，代表其下属的公立医疗机构同医药企业进行“二次议价”，压低了药品的进货价，但是公立医疗机构的药品进货发票上还是使用了虚高的中标价；政府主导的“二次议价”所获得的利益，则由医药企业用各种各样的方式通过卫生局再返还给公立医疗机构。这只不过是“二次议价”合法化的一种方式而已。

当公立医院“药价虚高”背后的“服务”、“返点”甚至“回扣”成为常态之后，对医院和医生实施治理整顿的效果注定是摁了葫芦起了瓢。如果我们数一数有关部门专门为此发出了多少“一纸空文”，就会知道公立医院药品销售中的商业贿赂是如何屡见不鲜、屡揭不停甚至屡禁不止的。既然如此劳而无功，恐怕就必须思考一下问题的症结所在。为什么在医药领域，如此众多本来平平常常、规规矩矩、勤勤恳恳的医生们，必须在违规的情况下才能生活得好一些？或者，如果不违规的话，为什么他们不能享有体面的生活？真正有问题的究竟是“违规者”，还是现有的规则本身呢？