在“去行政化”与“再行政化”之间摇摆

第四节　公立医院的改革：在“去行政化”与“再行政化”之间摇摆

问题是，公立医院究竟如何改革呢？同需方改革的方向与措施具有相当大的明确性相比，国家《新医改方案》在公立医院的改革上却出现了两种思路并存的现象：一种是走向法人化，另一种是回归行政化。

如前所述，同所有的事业单位一样，公立医院的组织和制度模式就是行政化！公立医院与卫生行政部门形成上下级行政关系。这种体制造成的最大问题就是“管办不分”，即公立医院的主办者和监管者不分，于是出现了运动员的上级兼做裁判员的荒谬现象。医疗服务领域中监管不力、不公的根源就在此。在“管办不分”的制度结构中，民营医院自然无法与公立医院展开公平的竞争，这就是民营医院在中国只能是小鱼的根本原因。

因此，“去行政化”，即推动公共服务的主办者与监管者分开，也就是“管办分开”，很早就成为整个事业单位体系改革的核心原则之一，而公立医院改革的原则也不例外。可惜，这一原则的落实却异常艰难。《新医改方案》尽管重申了“政事分开、管办分开”的原则，尽管也提出要落实公立医院的独立法人地位，但却没有给出“去行政化”这一提法。

所谓“去行政化”，要害就是推动公立医院走向法人化。在法人化的制度环境中，所有公立医院同卫生行政部门脱离行政关系，解除上下级隶属关系。公立医院成为完整意义上的独立法人，对其所有活动，包括人员雇用、服务提供、资产购置、接待与投资等，独立承担所有法律（民事和刑事）责任。现有公立医院的行政级别没有必要保留，医院之间只有规模大小、服务领域、服务水平的差别，而没有行政级别的高低上下之分。

所有医院均建立规范的法人治理结构，即理事会+院长负责制。理事会是其核心，由医院的重要利益相关者代表（包括投资方、从业者、消费者或公众、供货商等）组成，负责战略管理。公立医院的原主管部门，可以作为其投资方或者公众的代表，进入理事会。医院的管理人员，尤其是院长，由理事会选聘并且向理事会负责。所有管理人员，从干部身份转型为职业经理人。无论是院长还是其他管理人员，其待遇由理事会确定。鉴于医疗领域中职业经理人极其缺乏的现实，在大多数情况下，公立医院现有的院长和其他管理人员均有极大的可能性从理事会那里获得更好的待遇，也就是实行年薪制，远比现行干部管理制度下获得的待遇要好。

公立医院的“去行政化”或“法人化”，表面上是改变了医院的组织和制度结构，但根本上是改变了政府与公立医院的关系。

公立医院改革实质上是政府改革，这一观点现在已经很少有人质疑了。2009年10月19日，卫生部部长陈竺在接受凤凰卫视的一次专访中以赞赏的口吻提到：“我记得领导同志有讲过，公立医院改革，不是改革医务人员，某种意义上来说，是改革政府。”^[19]然而，什么是政府改革？与公立医院改革相关的政府改革究竟包含哪些内容？哪些内容是核心，是关键？究竟如何推进这样的改革？哪些改革政府的工作属于卫生部的职责，而哪些属于其他政府部门的职责？对这些问题，陈竺部长当时提及了一些，但并没有给出详细的说明。2010年12月24日上午，在第十一届全国人大常委会第十八次会议举行的联组会议上，卫生部部长陈竺在回答委员的询问时曾表示，“公立医院改革涉及的深层次体制机制问题是一言难尽的”^[20]。仔细看一看2010年2月11日五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》，其中的确涉及了很多政府改革的内容。但是，其中也有不少内容涉及公立医院自身的管理（例如加强医院管理、改善医院服务等等），与政府改革无关。

如果以体育来比喻，政府的职能是制定赛事本身的一整套游戏规则并且在某些时候担当赛事的组织者。所谓“游戏规则”，就是制度。众所周知，如果游戏规则合理，再加上赛事组织得有条不紊，体育比赛就会精彩纷呈，而那些竞争实力强者便有很大的机会脱颖而出，而具有一定实力者也有机会爆冷。很显然，无论是赛事游戏规则的制定者还是组织者，都没有必要去操心具体运动队伍的实力提升。

同样的道理，在医疗领域，政府没有必要操心医院的质量提升和服务改善，而是应该把全部的注意力放在制度建设上。把制度搞对了，亦即游戏规则合理了，质量高、服务好的医院能获得极大的好处（例如声誉和收入），它们自然就会像杰出的运动员一样自觉努力地提升自身的实力。当然，作为监管者，政府应该管住医疗服务的最低质量；一旦医疗机构违规，无法保证最低质量，应该受到严惩。这与体育比赛中组织者和裁判员确保运动员、教练员不能犯规的道理是一样的。至于各个球队的水平高不高，这至少不应该是裁判员操心的事情。

将政府政策与组织管理混为一谈，这是当前公共政策普遍存在的问题之一。当然这种混乱并不限于公立医院改革的方案，也不限于《新医改方案》。

与公立医院改革相关的政府改革林林总总，其中，有金钱关系、行政上下级关系、医院行为的管制等等。然而，公立医院改革的方案公布后，很多专家、媒体和地方主管，尤其是医疗卫生界的“两会”代表，都把焦点放在了“政府财政补偿”上，异口同声疾呼“落实”。说白了，就是向财政要钱。仿佛除了钱以外，其他都不重要。难怪国际上有研究说中国是“拜金主义”最为昌盛的一个国家。

当然，政府与公立医院的财务关系如何界定，应该有什么样的游戏规则，这的确是涉及公立医院的最为重要的政府改革事项之一。但是，利益相关者们关心的似乎并不是这些游戏规则的改变，而是单纯地关心政府是不是砸钱。这显然弄偏了改革的焦点。谁都知道，如果政府的执政理念、执政方式和施政制度不改变，政府砸钱的过程就会变成老百姓的纳税钱打水漂的过程。

这样的情形直到2011年的初夏，才出现了些许改变的迹象。在5月26日由卫生部医疗服务管理司主办的公立医院院长专业化职业化培训项目启动暨研讨会上，卫生部副部长马晓伟在发言中指出，随着全民医疗保险的拓展以及公共财政补需方力度的不断强化，政府为公立医院“精心培育打造了一个医疗消费市场”，但是公立医院还不适应医疗保险购买医疗服务的格局，“认为只有财政直接往医院兜里揣钱才叫投入，补给医保的钱不叫投入”。马晓伟希望公立医院的院长们注意到中国医改的如下大趋势：“未来国家不会大规模地投入供方，基建不能重复搞，设备不能总买，退休金也不能总花，更不会年年闹‘非典’。所以吃饭要靠公立医院自己。公立医院靠什么吃饭呢？靠医保，靠医院通过竞争机制获得国家投给患者的钱。”^[21]可以说，只有当这样的意识遍及医疗卫生界的上上下下，并且内化于人们的行动之中，公立医院的改革才有希望。

除了向财政要钱之外，卫生行政部门从上到下以及相当一部分公立医院院长，都对公立医院的“去行政化”或“法人化”兴趣不大。其理由众所周知，似乎也众能理解。尽管“政事分开、管办分离”已经成为公立医院改革的核心原则，白纸黑字写在《新医改方案》之中，但是却没有政府领导登高一呼，明确将公立医院的行政化列为改革的对象。2010年，国家教育改革方案公布，其中“政校分开、管办分离”成为新一轮教育改革的核心原则之一。不仅如此，温家宝总理还特别指出，“我们现在的教育确实存在许多问题：一是教育行政化的倾向需要改变，最好大学不要设立行政级别；二是让教育家办学”。一时间，“去行政化”成为教育改革的大旗^[22]。

其实，医疗领域出现的问题，与教育领域出现的问题是一模一样。

但在实践中，“去行政化”意味着剥夺相当一部分政府行政部门尤其是卫生行政部门的某些权力，其难度无异于与虎谋皮。笔者多次听人说，在卫生行政系统内部有著名的一问：“卫生部不管公立医院管什么？”问题是，很少有人追问这里的“管”究竟是“行政管理”还是“监管”，抑或两者兼而有之？我们所有人都理应追问：“卫生部不监管所有的医疗机构管什么？”实际上，如果推行了管办分开，卫生行政部门的监管权力就会硬起来，整个医疗卫生的监管会大大加强，医疗服务、药品、疫苗的最低质量保障问题就会大大减少。但是，无须讳言，在卫生行政部门，很多人并不满足于仅仅扮演裁判员的角色，他们更习惯于或者热衷于总教练（或领队）的角色，而公立医疗机构的行政主管只不过是他们手下的分管教练而已。

对于“去行政化”，公立医院的管理者和医生们也时常态度暧昧。一方面，“去行政化”可以促使卫生技术人员和管理者成为真正的专业人士，这是确保其待遇提高的根本之路，但大家对这一前景的认识模模糊糊，对其实现日期更是心存狐疑；另一方面，很多人，尤其是一些公立医院的管理者，对于现有行政化体系中所能带来的好处难以割舍。对他们来说，最好的情形或许就是维持现状，即公立医院一方面可以在医药服务市场上追逐收入，另一方面又可以尽可能向上级争取各种公共资源。简言之，就是维持行政型商业化的格局。在这样的情况下，很多公立医院院长们在谈及新医改时只关心所谓“政府补偿政策是否落实”，也就不奇怪了。

公立医院行政化其实是医疗服务领域中种种乱象之根，但是百姓们对其中的曲折并没有深刻的体会。公立医院的院长们对政府一来不给钱、二来又捆住医院手脚的种种政策限制早已心生不满。山东省泰安市中心医院院长刘义成教授2007年在接受一次采访时尖锐地指出：“当院长难，当公立医院的院长更难，当医改思路不清、方向不明的过渡时期的公立医院院长难上加难。”在他看来，“公立医院公司化势在必行”^[23]。值得注意的是，刘教授所说的“公司化”，实际上就是笔者所说的“法人化”。刘教授在采访时也特别说明：“公立医院的公司化改革并不一定意味着这些大医院就非得变成营利性质的。产权上还可以姓‘公’，但是由我们作为职业经理人来经营，不以营利为目的。”^[24]

大体来看，公立医院的院长们对于公立医院“去行政化”或走向“法人化”的改革思路，多少有一些积极性，总体上看不像高等院校校长对“去行政化”心存抵触。在不少地方也出现了一些“管办分开”的试点，公立医院院长们的反应也不错，有些这样的改革甚至是由当地有影响力的公立医院院长与卫生局领导联合推动。但是，同样大体来看，公立医院院长们对于如何打破行政化以及“去行政化”之后能给医院以及院长自身带来的好处并不清楚，有不少院长还担心理事会制度的确立会引入新的“婆婆”，因此对于公立医院的治本之道至少不十分热衷。