政府卫生投入的增加

第二节　政府卫生投入的增加

中国医疗卫生领域中公共财政转型的第二个重大体现，在于政府财政预算对医疗卫生的投入有所增加，并有继续增加之势。针对这一点，我们有必要考察一下在医疗卫生领域政府财政预算投入的现状。

从图8可以看出，政府预算卫生支出的绝对水平从1990年开始逐年增加，但其占比却从1990年的6.1%下降到2002年的最低点4.1%，之后才缓慢地回升。2009年，政府预算卫生支出总额达4816.3亿元，占当年财政总支出的6.3%，终于超越了1990年的水平。2010年，这一比重的上涨趋势依旧，但大大放缓了。其实，这很正常。指望政府财政预算在任何一个社会经济领域中的支出比重长年保持高速增长之势，是不切实际的。

图8　1990—2010年政府预算卫生支出及其占财政预算内总支出的比重

资料来源　中华人民共和国卫生部：《中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社，2011年，第89、383页。

前文提及，《新医改方案》规定，“政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度”。让我们来看一看这一规范在过去的若干年内是否得到了履行。表15给出了政府预算卫生支出、政府财政支出和广义政府卫生支出（即上述的“卫生公共筹资”）的总额，并且计算了这三项指标的增长指数。从增长指数的变化可以看出，在2008年前，医疗卫生领域并不是政府财政预算的投入重点。但是，这一趋势终于在2009年发生了根本性改变，该年政府预算卫生支出和财政支出总额都是1990年的24.7倍。

表15　1990—2009年政府预算卫生支出的增长

资料来源　中华人民共和国卫生部：《中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社，2009年，第81、367页；国家统计局人口和就业统计司，人力资源和社会保障部规划财务司：《中国劳动统计年鉴》，中国统计出版社，2008年，第515-516页；卫生部卫生发展研究中心：《中国卫生总费用研究报告》，卫生部卫生发展研究中心，2010年，第26页。

在国际上，无论是在公共财政还是在社会政策领域，政府在医疗卫生领域的支出都属于所谓“社会支出”（social spending）的范畴。自20世纪以来，世界各国政府的总支出水平及其占GDP的比重都提高了，其主要根源在于社会支出的总量和比重都大幅度提高^[26]。然而，中国政府预算支出的结构偏向于经济建设和行政管理；在社会领域（social sectors）或中国通称的“民生领域”中，公共预算支出总量一直比较小，比重也比较低。由于这种情形，在我国公共财政和统计的文献中，几乎没有“社会支出”这个概念，而不少学者为了翻译英文中social spending这个常用的词，不得已使用了“社会政策支出”或“社会事业支出”的概念^[27]。在这个背景下，医疗卫生领域在过去很长一段时间内并非政府财政预算的投入重点，并不稀奇。但是，随着中国政府日益重视在民生领域的投入，政府预算在卫生领域的投入在最近若干年内也相应增加了。

另一个重要的事实是，如果我们把目光不局限于政府预算内财政支出，而是看一看广义政府卫生支出的增长幅度，就会发现另一番景象。还是根据表15，从1990年到2000年，广义政府卫生支出的增长幅度低于政府财政支出总额的增长幅度。但是，自2001年以来，情况发生了极大的改变，广义政府卫生支出的增长开始提速，并且从2003年开始越来越快。到2009年，广义政府卫生支出的水平是1990年的39.7倍。

毫无疑问，这种情形的出现要拜公共医疗保障体系的发展所赐。下文将要论述，自2003年开始，政府预算卫生支出中投入公共医疗保障体系（即所谓“补需方”）的数额和比重，都有大幅度增长。由于政府投入增加，公共医疗保障体系的筹资功能大大强化了，因此使广义政府卫生支出出现了大幅度增长的格局。

值得注意的是，就政府对卫生的投入，《新医改方案》中的措辞是：“政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。”在这里，“政府卫生投入”这一表述容易让人理解为“政府预算卫生支出”。除了政府预算投入之外，公立医疗保险的基金收入算不算“政府卫生投入”呢？对这一点，有关政府文件都语焉不详。如果采取狭义的理解，即仅仅把“政府卫生投入”理解为“政府预算卫生支出”，那么我们可以断言，《新医改方案》中提出的上述规范，到2009年近乎实现，但之后能否以及是否有必要长期持续下去，是值得进一步思量的。

实际上，更加切实可行的政策是保持广义政府卫生支出的增长幅度继续高于政府财政支出总额的增长幅度。这意味着，我们一方面要直接增加政府预算卫生支出，另一方面也要大力提高公立医疗保险的筹资水平，即适当提高城乡民众参加医保的缴费水平。公立医疗保险对医疗机构的支付也是政府投入，而且医保支付的提高还能推动新机制的形成，因此关注广义政府卫生支出要比仅仅关注政府预算卫生支出更具有长远性的政策涵义。大力强化公共财政在促进医疗卫生事业发展中的积极作用，不仅需要提升政府财政直接支出的水平，而且也要提升政府财政动员社会资源投入这一领域的水平。这一点在未来新医改的实施中是至关重要的。

总而言之，中国在促进经济社会和谐发展的进程之中，政府财政增加“社会支出”的水平和比重，是非常必要，也是大有可为的。其中，政府预算卫生支出是“社会支出”的一个重要组成部分。世界各国市场经济以及整体现代化的发展历史表明，“社会支出”的提高以及随之而来的社会保障体系的完善，是市场经济体系完善的一个内在组成部分。“社会支出”不是社会消费，更不是社会浪费，而是社会基础设施建设所必需的。社会基础设施与实体基础设施的同步发展，是一个国家走向社会经济和谐发展的不二法门。正是在这个意义上，推进《新医改方案》中提出的公共财政新原则、新规范，其长远的、重要的、战略性的意义将超越医药卫生领域。