政府卫生支出“补需方”的强化

第四节　政府卫生支出“补需方”的强化

中国医疗卫生领域公共财政转型走向公益性的第三个重大体现，就是政府财政支出“补需方”的新原则和新实践应运而生。

正如导言和第一章中所论述的，民众最为关心的恐怕还是基本医疗服务的可负担性问题。基本医疗服务要实现公益性的基本目标，亦即人人有病能医，关键不在于基本医疗服务如何如何便宜，而在于走向全民医疗保障，简称“全民医保”。实现医疗保障的全民覆盖，离不开政府的积极作用。医疗保障体系如果靠商业医疗保险为主导，那就无法实现全民覆盖，这正是美国至今尚未实现全民医保的原因之一^[31]。从另一个角度来说，政府主导全民医保体系的建立和完善，恰恰就是医疗卫生事业走向公益性的体现。政府推进全民医保的实现，关键在于公共财政“补需方”^[32]。所谓“需方”，即付费者（payers，俗称“埋单者”）。在一个健全的医疗体制中，民众医药费用的主要付费者必定是第三方购买者，即医疗保障体系^[33]。因此，医疗领域公共财政“补需方”，意指政府为老百姓参加公共医疗保险提供补贴。

公共财政“补需方”原则的确立，正是《新医改方案》所明确的改革新方向，也是其最为耀眼的亮点之一。《新医改方案》提出，“中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方”。当时，有很多人认为，“供需兼顾”体现了中国的国情，是一大创新。其实，全世界都是如此，政府卫生投入不可能只投向需方不投向供方，反之亦然。《新医改方案》真正的创新之处，在于把“补需方”作为一种新的公共财政原则，首次在国家级政策文件中加以明确。在医疗卫生领域，政府投入的传统模式是通过自上而下建立起来的事业单位体系“补供方”甚至“养供方”。“补供方”，也就是公共管理理论中常说的“政府直接提供”模式，是我国长期的实践，并非新的东西，而且会在未来很长一段时间内在某种程度上延续下去。但是“补需方”却是以往政府所忽略的，因此这一原则的确立不论是对于医疗卫生体制的改革还是对公共管理的变革，都具有深远的影响。

更为可贵的是，公共财政“补需方”已经不仅仅停留在纸面上，而且已经落实在具体的实践之中。在我国的医疗卫生领域，公共财政“补需方”之举的标志性、制度性的事件是新农合在2003年的建立，但当时公共财政“补需方”的力度很小。2009年4月8日，财政部副部长王军宣布，在用于新医改的8500亿元新增政府投入中，2/3用于“补需方”，1/3用于“补供方”^[34]。“补需方”的力度如此之大，这是一项前所未有的公共财政新政，无论从何种角度来看，都意义非凡。

8500亿元的2/3，高达约5666亿元。这是一笔巨款，将主要投入到两个领域：一是公共卫生服务体系；二是医疗保障体系。根据《近期实施方案》以及后续的具体安排，这一笔巨款主要用于以下支出：

1. 公共卫生支出：将从2010年开始，依照每人15元的标准，新增公共卫生支出，并很快增加到每人20元，用于计划免疫、妇幼保健、环境卫生、健康促进等公共卫生服务。

2. 城镇职工医保补助：政府将在未来3年内为关闭、破产、困难国有企业的职工和退休人员支付未来十年的医保缴费，一次性解决历史遗留问题。

3. 城乡居民医保补贴：提高城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的政府补贴水平，从每人最低80元提高到120元。在很多地方，政府补贴水平实际上早已超过了80元，甚至超过了120元，今后还会进一步提高。事实上，在2011年的“两会”上，政府宣布城镇居民医保和新农合的政府补贴水平进一步从120元提高到200元。

4. 巩固医疗救助制度：巩固和发展城乡医疗救助体系，为低收入者参加各种公立医疗保险埋单，同时为他们无力负担的医药费用自付部分提供进一步援助。

实际上，在过去的若干年，政府通过预算卫生支出，已经为城镇职工医保、城镇居民医保、新农合和城乡医疗救助体系提供了大量补贴，因此可以说，“补需方”的原则开始得到落实。

那么，在政府预算卫生支出中，究竟有多少用于“补需方”，又有多少用于“补供方”了呢？对这一问题，理应进行一定的盘点，但实际操作起来具有一定的困难性。由于各级政府对公共医疗保障体系的补贴数据比较缺乏，也由于政府预算卫生支出中用于卫生行政部门和医疗保险部门的事业费难以按照“补供方”和“补需方”的方式进行分类，因此本章无法给出政府预算卫生支出中“补供方”和“补需方”的比重及其历年的变化。

但是，根据农村卫生费用的权威性数据，我们可以考察一下政府预算农村卫生支出的流向。表19给出了政府预算农村卫生支出的基本数据。从中可以看出，在政府预算农村卫生支出中，“补供方”（即用于补助医疗机构的经费，无论是基本补助还是专项补助）固然有所增长，但是“补需方”（即用于新农合的补助）增长得更快。2003年新农合刚刚启动时，政府补助金额仅为13亿元，到2009年，政府补助金额就猛增到729亿元，是2003年水平的56.1倍。政府财政支出中的某专项预算额度提高幅度如此之大，这在新中国财政史上恐怕是前所未有的。

表19　2001—2009年政府预算农村卫生支出的流向

资料来源　卫生部卫生经济研究所：《中国卫生总费用研究报告》，卫生部卫生经济研究所，2009年，第25页。卫生部卫生发展研究中心：《中国卫生总费用研究报告》，卫生部卫生发展研究中心，2010年，第25页。

政府农村卫生投入“补供方”与“补需方”的这种变化趋势，在表20中更加一目了然。从2001年到2008年，政府预算农村卫生支出中“补供方”的比重，从80.3%锐减到35.4%；而同期“补需方”的比重，则从0增加到61.2%。2009年，“补供方”的比重又有所回升，而“补需方”的比重又有所下降，这同这一年政府加大在乡镇卫生院中的投入有关。可以预期，随着新医改的推进，政府对农村居民参加新农合的补助水平从2011年起将从每人每年最低120元提高到200元，政府预算农村卫生支出中“补需方”的比重在此后还会进一步提高。

表20　2001—2009年政府预算农村卫生支出的构成

资料来源　卫生部卫生经济研究所：《中国卫生总费用研究报告》，卫生部卫生经济研究所，2009年，第25页。卫生部卫生发展研究中心：《中国卫生总费用研究报告》，卫生部卫生发展研究中心，2010年，第25页。

在城镇地区，政府预算卫生支出的大部分以事业费的形式投入到各类公立医疗机构之中，因此“补供方”的模式长期以来占据着主导的地位。但是，可以预期，随着城镇居民医保中政府补贴水平的提高，公共财政“补需方”的比重在城镇地区也将会大幅度提高。