美国医疗保障制度的启示

二、美国医疗保障制度的启示

优劣分明的美国医疗保障制度一直被认为是发达国家中的一个例外。但从价值判断的角度讲，这种被称做美国例外论的医疗保障模式不应该被简单地贴上“好”或“坏”的标签。问题的关键是这种模式选择符不符合其制度的逻辑。所谓制度的逻辑是制度形成的客观规律，是利益结构中各要素影响力的平衡和各种社会控制机制结合的结果。每一个国家因为制度环境的差异，对这些社会控制机制的运用各不相同。但不管如何运用，有两个目标是相同的:一是获得社会支持;二是将信息成本最小化⁽¹⁵⁾。为实现这两个目标，各国从不同的逻辑出发进行制度设计和模式选择。美国医疗保障制度遵循的私人财政+市场机制的逻辑源于美国社会对政府的偏见、对政治家的不信任和对私人或市场决策的偏好;资本主义私有制所导致的贫富差异以及由来已久的种族歧视政策所导致的种族差异，决定了美国医疗保障制度中存在难以解决的公平性问题;追求权力制衡的美国政治决定了美国医疗保障制度改革的渐进性。因此，美国医疗保障制度带给我们最大的启示是，无论我们选择怎样的医疗保障模式，设计怎样的医疗保障制度，都应符合我们制度的逻辑，避免逻辑的扭曲和悖论。否则，只会加大改革的成本，减小成功的可能⁽¹⁶⁾。

美国医疗保障制度带给我们的第二点启示是，正确认识和处理政府和市场在医疗保障制度中的作用。政府和市场在医疗保障制度中的作用是相对而言的。我们习惯从筹资机制、管理体制、服务和保险的提供等方面来划分不同的医疗保障模式，但随着现代经济关系和医疗体制的日趋复杂，政府和市场你中有我、我中有你，很难说有纯粹的政府保障计划或市场模式。政府和市场的这种模糊关系在美国的医疗保障制度中体现得最为充分。但是，这并不等于说政府与市场的作用就无法区分，或者说这种区分没有意义。实际上，政府与市场的基本作用、基本责任以及各自的缺陷都非常清楚，也没有多少争议，但问题的关键是，如何发挥政府与市场的作用，弥补它们的不足，使其相辅相成，相得益彰，这才是困扰各国政府的大难题。同时它也最能体现一个国家的政策取向，我们通常所说的医疗保障“模式”，其根本内涵就源于此。需要指出的是，在医疗卫生领域引入市场机制应当非常谨慎。因为医疗服务市场中有“天生”的强者和弱者，而市场与社会弱者、福利与利润最大化从来就不是好伙伴。从发达国家医疗保障制度改革的经验和趋势来看，除了美国依然坚守市场的传统外，其他建立了全民医疗保险的发达国家在引入市场的问题上都非常审慎。因此，我国不可能建立像美国一样的以市场为主导的医疗保障制度。但适当引入市场机制，对于矫正“政府失灵”，维持医疗保障体系的活力，提高医疗保障制度的效率却十分必要。在这方面，美国人对市场机制的理解和运用，以及一些先进的管理理念和方法是值得我们学习和借鉴的。

美国医疗保障制度带给我们的第三点启示是，重视和加强理论研究，以理论研究为先导，为医疗保障制度的改革和发展提供强有力的智力支持。美国除了有先进的医疗技术、医学教育和优秀的医学专业人才外，它还有一流的理论研究者和政策分析人员、一流的研究机构和众多的优秀项目。在这些机构和项目中云集了许多有不同学科背景的专业人才，他们从不同的角度为医疗卫生政策的制定和医疗保障制度的改革出谋划策。每年有大量的学术成果涌现出来。据统计，仅1980～1986年7年间，在美国4种重要的卫生政策杂志⁽¹⁷⁾上就发表了5 000多篇有关医疗卫生政策的论文⁽¹⁸⁾。在这些研究和争论中不乏真知灼见。尽管它们不可能都被采纳和运用，但它们为决策者提供了充分的信息和分析，为决策的科学性提供了理论保障。同时也为全球医疗保障制度的改革提供了新的理念和思路。

【注释】

(1)参见张奇林:《美国医疗保障制度研究》，人民出版社2005年，第17～23页。

(2)U.S.Census Bureau.Statistical Abstract of the United States:2004-2005:93，No.115;7，No.2，http://www.census.gov/prod/www/abs/statab.html;Manfred Huber，and Eva Orosz.“Health Expenditures Trends in OECD Countries，1990-2001”，Health Care Financing Review，Fall 2003，Vol.25，No.1:1-22.

(3)U.S.Census Bureau.Statistical Abstract of the United States:2004-2005:93，No.115，http://www.census.gov/prod/www/abs/statab.html.

(4)U.S.Census Bureau，Statistical Abstract of the United States:2000，Washington，D.C.:U.S.Government Printing Office，2001:118.

(5)在这些国家，尽管富人也可以在市场上购买到更好的医疗服务，但基本的医疗待遇和服务水平相差无几。

(6)Gerard F.Anderson and Jean-Pierre Poullier，“Health Spending，Access，and Outcomes:Trends in Industrialized Countries”，Health Affairs，May/June 1999，Vol.18，No.3:178-192.

(7)参见张奇林:《美国医疗保障制度研究》，人民出版社2005年，第24～29页。

(8)参见张奇林:《美国医疗保障制度研究》，人民出版社2005年，第166～180页。

(9)Kant Patel，and Mark E.Rushefsky.Health Care Politics and Policy in America，2^nded.Armonk:M.E.Sharpe，Inc.1999:348.

(10)近几年无保险人口占美国总人口的比例一直维持在15%。

(11)Theodore Marmor and David Boyum，“American Medical Care Reform:Are We Doomed to Fail”，Daedalus，Vol.121，No.4，Fall 1992:175-194.

(12)Theodore Marmor，“Forecasting American Health Care:How We Got Hereand Where We Might Be Going”，Journal of Health Politics，Policy and Law，Vol.23.No.3，June 1998:551-571.

(13)Norman Ginsburg，Divisions of Welfare:A Critical Introduction to ComparativeSocial Policy.转引自傅立叶:“台湾与美国全民健保政策发展的政治经济分析”，载于郑丽娇主编:《中西社会福利政策与制度》，(中国台北)“中央研究院”欧美研究所1995年，第46～47页。

(14)转引自雅诺什·科尔奈、翁笙和著，罗淑锦译:《转轨中的福利、选择和一致性:东欧国家卫生部门改革》，中信出版社2003年，第100页。

(15)Carolyn Hughes Tuohy，“Dynamics of a Changing Health Sphere:The United States，Britain，and Canada”，Health Affairs，May/June 1999，Vol.18，No.3:114-134.

(16)关于制度逻辑的问题我们将在第二章和第三章详细论述。

(17)这四种杂志是:新英格兰医学杂志(The New England Journal of Medicine)、卫生事务(Health Affairs)、卫生政治学、政策与法杂志(Journal of Health Politics，Policy and Law)、健康与社会(Health and Society)。

(18)Vicente Navarro，ed.，Why the United States Does not Have a NationalHealth Insurance Program，Amityville，N.Y.:Baywood Pub.Co.，1992:133，注1。