竞争和激励

二、竞争和激励

(一)竞争和激励的理念

在自由的医疗服务市场中，并不缺乏竞争和激励;市场的自由发展既可提高资源的配置效率，同时也会导致市场失灵的情况发生，其中包括医疗卫生费用的非理性上涨。也就是说，市场中业已存在的一些竞争和激励不仅不能有效抑制费用的上涨，反而会成为费用上涨的推动力。例如，医疗机构和医生之间的竞争导致了更多、更尖端的医疗干预的开发和提供，这是推动费用上涨的重要原因之一;道德风险和第三方付费制度也是费用上涨的重要诱因，它们对当事人有不同程度的激励。政府管制通过政策工具的运用和强制力的施加，对医疗服务市场中相关利益主体的行为进行规范，对市场所形成的资源配置格局进行调整和改变。这样，政府管制在控制费用的同时，也不可避免地破坏了市场机制，由此招来批评和反对。

反对政府管制的人认为，全面的管制会增加成本，从而导致实际费用的增加。同时，政府按需求平等的原则配置医疗卫生资源是没有效率的，会阻碍技术进步，产生垄断价格。而且，大量存在的结构问题和激励因素会阻碍好的管制措施的实行⁽⁴³⁾。通过引入竞争机制，改变以往的市场激励方式，向消费者提供真正有费用影响的多种选择，创造公平的市场竞争条件，可以有效改变当事人的行为反应，改善医疗市场的经济表现，从而控制医疗卫生费用⁽⁴⁴⁾。

如果说政府管制是一种硬约束的话，竞争和激励就是一种软约束。它们通过改变市场环境，以一种无形的力量促使当事人做出更经济、成本效益更高的选择和决定。在这种市场环境中，虽然没有硬性的规范和制约⁽⁴⁵⁾，但压力却无处不在。

竞争和激励的理念是通过对政府管制的批评提出来的，但这一理念同样也遭到了置疑和反对。从理论上讲，竞争的方法在技术上和政治上都是不稳定的，而且医疗服务市场常常是由交易的一方所操纵的“伪市场”(pseudo-markets)，支持竞争的人往往过于强调有利的结果;从实际来讲，以医生为代表的专业人士大多反对实施反垄断战略，因为他们从政府资助的医疗项目和他们所控制的管理计划中获取了巨大的经济利益，自由市场机制会降低他们的经济福利⁽⁴⁶⁾。

(二)竞争和激励措施

由道德风险、第三方支付制度等原因引起的费用上涨，从本质上讲，可以看做是一种外部性。这种外部性是由个人与社会的成本和收益分离造成的。而当市场各方不需要面对他们行动的成本时，宏观效率和费用控制都会削弱⁽⁴⁷⁾。解决这种外部性最好的办法就是将其内部化。尽管通过建立竞争和激励机制控制费用的方法多种多样，但基本的理念是相同的，那就是将当事各方置于一定的财政风险之下，激励其做出规避风险，将收益最大化的理性选择。这种选择既可在不同的产品和制度安排间做出，也可是当事人的行为反应和制度创新。下面是几种有代表性的竞争和激励措施。

1．健康维持组织(Health Maintenance Organization，HMO)计划。HMO是将第三方支付制度的外部性内部化的一种典型做法。它的特点是，将医疗服务的提供方和医疗保险方融为一体，让医生直接面对治疗成本。其基本做法是，事先收取一定的费用(人头费)，然后向注册者提供所需要的各种医疗卫生服务。在控制费用的激励机制方面，HMO与PPS有相同的地方，即医疗服务越经济，医疗机构的收益就越多，从而激励医疗机构减少不必要的治疗和浪费，提高效率。医疗机构的成本降低了，其“保费”也随之降低，这样，在HMOs市场上的竞争力也就增强了。

作为一种竞争性的预付式医疗保险模式，健康维持组织(HMO)通过以下三种方式来控制费用:(1)激励医疗机构重组，将住院、门诊等各种医疗卫生服务打通，使其融为一体;(2)在传统的卫生保健传递系统中引入竞争，鼓励医疗机构之间相互竞争;(3)通过市场机制，在不同的HMOs之间选取最优价格。

HMO计划作为市场化改革的典范于20世纪70年代初在美国实行，后来为许多国家所效法。

2．费用分担。所谓费用分担，就是让有关各方承担一定比例的边际成本，以使其边际收益接近边际成本。费用分担的比例既可是固定的，也可是弹性的;费用支出的多少与当事人的行为密切相关。可见，这是一种非常直接的激励方式，因此，为各种保险计划所普遍采用。

费用分担主要有两种形式:一种是需方费用分担;另一种是供方费用分担。这两种形式都对应着不同的赔付方式和支付方式，代表了对需方的激励和对供方的激励。

最常见的需方费用分担形式就是保险计划中起付线(deductible)、共付额(copayment)和共同保险(coinsurance)比例的设定⁽⁴⁸⁾。最极端的需方费用分担形式是自费(完全的费用分担)和全部保险(无费用分担)。研究表明，需方费用分担作为对被保险人的一种价格激励，确实能引起被保险人的行为反应。至于这种反应的程度到底有多大，目前尚无定论⁽⁴⁹⁾。

针对需方的费用分担计划是为了规避需方的“道德风险”，减少医疗服务利用而设计的，是对需方的一种“负激励”(negative incentive)。从一定意义上讲，需方费用分担实际上是一种费用转移手段。它增加了需方的经济负担和财政风险，由此将会带来较为不利的健康后果。对健康人群来讲，费用分担计划会减少他们预防性卫生服务的需求和开支，而这一类服务对于保持健康，防止重大疾病的发生是非常必要的;对低收入的病人和有严重疾病的患者来说，费用分担计划的负面影响会更大，它将迫使这些病人在健康和财政破产之间做出选择。

需方费用分担所带来的负面影响最终将会转化为费用危机。因此，从长期来看，需方费用分担对费用的“节约”不具有持续性，费用增长的势头有可能恢复，除非医疗卫生制度的生产效率发生根本转变⁽⁵⁰⁾。虽然以供方费用分担为代表的供方激励计划不能完全改变医疗卫生制度的生产效率，但对于提升效率、控制费用有显而易见的作用，因为供方的行为对费用有至关重要的影响，特别是当可及性公平与服务提供的效率(费用控制)这两个目标之间有冲突时，在协调两个目标方面，供方激励措施优于需方激励措施⁽⁵¹⁾。相对于需方费用分担而言，供方费用分担的优势在于，它在控制费用的同时，不会使患者面临财政风险。

极端的供方费用分担形式是按服务付费(fee-for-service，FFS)和免费的慈善医疗。FFS是一种传统的支付方式，在这种支付方式下，供方没有任何的费用压力和财政风险，因而也起不到任何的费用控制作用;在后一种医疗模式下，由于供方要承担所有的费用⁽⁵²⁾，因此，它的数量不会很多，对费用的影响也不会很大。

随着医疗卫生体制的改革，在FFS和慈善医疗这两种传统而极端的支付形式之间出现了多种支付方式，如按病种付费、按人头付费等。支付方式不同，激励也不一样，供方的行为反应和服务的提供也会有差异。一般来说，随着供方费用分担程度的下降，服务的数量会增加;反之，服务的数量会减少。但最终的总费用是增加还是减少，还要看服务价格的变化情况。

3．私有化。私有化最典型的例子就是建立医疗储蓄账户(medical savings accounts，MSAs)或个人账户。医疗储蓄账户被认为是众多以激励为基础的健康保险计划中的一个典范⁽⁵³⁾。它通过对消费者施加强大的激励，促使其审慎地使用日常的医疗服务，并选择健康的生活方式。从制度设计的原理来讲，私有化计划的激励作用源于保险资产的私有性和私有产权的确立与明晰。由于个人可以在约定的时间结束后自由支配未使用的保险资金，这就意味着个人将会获得医疗服务的低使用率所带来的回报;而这种回报的大小取决于服务的使用，因此，个人在消费医疗服务时，将面临一个隐含的价格，那就是将来红利的减少。私有化计划不仅激励个人监督自己的效用和供方的收费，而且鼓励健康的生活方式，以减少医疗的需求，享受健康，从而提高效率，降低费用。

但是，围绕私有化计划也有很多的争论。由于这一类计划的设计赋予被保险方更多的选择权和自主权，因此，他们积极支持此类计划的实施。但是，保险方和医疗服务的提供方却表示不满和反对，他们认为，这种计划会导致“撇奶”(cream-skimming)和预防性卫生服务的减少，而且私有化本身并不意味着费用降低。从国际经验来看，私有化计划的推广面临一些障碍。

尽管管制的方法和市场竞争的方法在理论上针锋相对，但两者并非格格不入。相反，一些人认为最理想的费用控制方法是将两者结合起来使用。他们认为，市场强调的是竞争和激励，管制强调的是指导和认可。一种管制的方法要想实现既定目标，如果仅仅依靠法令，逆市场的潮流而动，是很难取得成功的;而竞争也不会自动导致效率⁽⁵⁴⁾。因此，在强调管制的同时，要加强竞争、激励和选择，并尽量避免管理医疗卫生这个高度复杂的系统时所形成的刚性。同时，市场力量的削弱也是不可避免的，纯粹的医疗服务市场是不存在的，因此，管制作为次优(secondbest)的选择也是不可避免的。对医疗卫生服务的管制不仅要控制医疗卫生系统的产出，更重要的是要改变影响医院和医生的激励因素，惟有如此，才能取得预期效果⁽⁵⁵⁾。支持竞争战略的人将市场竞争和政府管制结合起来的方法称做“有管理的竞争”(managedcompetition)⁽⁵⁶⁾。