城镇居民基本医疗保险的模式选择

二、城镇居民基本医疗保险的模式选择

解决城镇未保险居民的医疗保险问题不可能回到公费医疗和劳保医疗的老路上去，它也不同于现行的城镇职工基本医疗保险制度，它需要新的智慧和制度安排。

由于目前城镇居民基本医疗保险才刚刚启动，中央没有也不可能有一个统一的方案。各试点地区在制定具体方案和实施办法的过程中会面临不同的模式选择，这些模式的差异主要体现在筹资、待遇水平、管理等方面。

经费问题是建立城镇居民基本医疗保险的关键问题。在设计筹资机制之前，首先应该明确，城镇居民基本医疗保险是一项社会医疗保险制度，它应该体现社会医疗保险制度在筹资方面的基本特点，那就是被保险人必须尽缴费的义务。在这一点上有两种选择:一是全民纳税，由政府从一般性税收中支出(如英国);二是由政府向被保险人征收特定的医疗保险税或费(如德国)。一般认为后者是典型的社会保险模式。在我国，完全由政府(包括中央政府和地方政府)承担城镇居民基本医疗保险制度的费用不太现实。因此，实行多方供款的社会保险模式，向被保险人征收一定的医疗保险费是比较务实的选择。但实际上，按照城镇居民基本医疗保险制度的战略设想，它要向所有未被城镇职工基本医疗保险覆盖的城镇居民提供医疗保障，这是一个非常庞杂的群体，对他们实行划一的制度，要求他们都来缴费也并非易事。主要表现在:虽然城镇居民基本医疗保险制度的目标人群有一个共同的特点，就是游离于正规的就业体制之外，但由于他们的家庭背景、年龄特征和所处的社会经济阶层不同，他们的缴费能力和缴费意愿也不一样。其中一部分人是最低生活保障制度的救济对象，他们非但没有缴费能力，而且医疗需求还比较多，参加医保的愿望自然比较强烈;而对于家庭殷实、身体健康的中小学生和部分非正规就业者而言，基本医疗保险对他们的吸引力并不大。为了让所有的目标人群都参加城镇居民基本医疗保险，对不同的人群分别采取补贴和强制的办法是必要的。也就是对没有缴费能力的人进行补贴，帮助其达到医疗保险所要求的缴费条件，以维持制度的统一性和公平性。同时强制那些有支付能力、无参加意愿的人参加城镇居民基本医疗保险。至于哪些人可以得到政府的补贴，则需要借助经济状况的入户调查。

社会保险强调权利与义务的对等。在被保险人履行缴费义务以后，享受相应的保险给付是其应得的契约权利。从财政收支的角度看，保险给付是影响社会保险基金平衡的另一个方面。因此，确定合理的待遇水平是维持城镇居民基本医疗保险制度平稳运行的一项重要内容。城镇居民参加医疗保险以后，应享受怎样的医疗保健服务?或者说，对城镇居民基本医疗保险而言，怎样的待遇水平才是合理的呢?我们认为，对这一问题的回答应考虑以下几个因素:

第一，城镇居民基本医疗保险制度的目标定位。作为一种实物性的转移支付制度，城镇居民基本医疗保险制度的主要目的是为了解决城镇未保险居民医疗可及性的问题，保护其医疗享有权，以提高公众的健康水平。各地在建立城镇居民基本医疗保险制度的过程中，无论选择怎样的模式，都要以实现这一目标为前提。

第二，绝对水平和相对水平。城镇居民基本医疗保险由一揽子服务组成，这一揽子服务的构成和标准就是所谓的待遇水平。它主要包括门诊和住院的诊断、治疗、用药等项目以及相应的报销范围和报销标准。待遇水平有绝对水平和相对水平之分。所谓绝对水平，是指按照保险计划本身的筹资、缴费和基金积累情况确定的一揽子服务。所谓相对水平，是指参照其他保险计划所确定的待遇水平。城镇居民基本医疗保险的待遇水平应结合这两方面来进行定位。从绝对水平来看，城镇居民基本医疗保险应立足“基本”，量入为出;从相对水平来看，城镇居民基本医疗保险的待遇应介于医疗救助和城镇职工基本医疗保险之间，高于医疗救助，而低于城镇职工基本医疗保险的水平。

第三，医疗资源的稀缺性与合理配置医疗资源。医疗资源的稀缺决定了要按轻重缓急和成本效益做出选择。医疗可及性有两方面的含义:一是财政的支付能力;二是就医的方便程度。这两个方面从不同程度上决定了医疗资源的配置。(1)城镇居民基本医疗保险旨在提高居民的抗风险能力，特别是解决其面临的绝对风险。而对居民威胁最大的绝对风险是不可预期的重大疾病。重大疾病的发生不仅使贫困家庭一筹莫展，就是小康之家也难堪重负。因此，城镇居民基本医疗保险应以大病统筹为主，提高住院服务的支付能力，这在一定程度上会影响医疗资源的配置。(2)城镇居民基本医疗保险还应兼顾门诊服务，提高居民就医保健的方便程度。门诊服务主要解决基本的医疗保健问题。基本医疗保健是成本效益非常高的服务，对低收入家庭而言更是如此。门诊服务的使用既要让居民看得起病和看得好病，还要让居民感到方便。以前被誉为中国医疗保障制度“三大法宝”之一的“赤脚医生”就是服务跟着病人走的典范。此外，还要通过一定的制度安排，让居民养成卫生保健的良好习惯。

第四，地区差异。在影响保险待遇的地区差异方面最重要的是经济发展水平的差异。各地可以根据自己的经济发展状况和财政承受能力，规定医疗保险一揽子服务的内容和标准，不必强求一致。

城镇居民基本医疗保险的管理主要有三个方面的内容，一是对医疗服务质量的管理;二是对医疗保险基金的管理，包括如何与医疗机构进行结算，这是保持医疗保险制度财务稳定的一个重要方面;三是对医疗保险对象的管理。由于城镇居民基本医疗保险是一项新制度，在相关政策的草拟、机构的设置、人员的配备等方面有大量的工作要做。但城镇职工基本医疗保险制度和社会医疗救助制度的实施为城镇居民基本医疗保险的建立做了人才、技术、制度和经验等方面的准备。