农村医疗保障存在的主要问题

一、农村医疗保障存在的主要问题

如上所述，目前，我国农村医疗保障制度正处在调整和重构时期，它所面临的形势非常严峻，具体来说，存在以下一些主要问题:

第一，费用增长过快，超过了农民的承受能力。尽管改革开放以来农民的收入有了显著提高，但收入的增长速度赶不上医疗费用的增长速度。1990年至1999年间，农民人均纯收入增长了2.2倍，而同期的门诊费用和住院费用分别增长了6.2倍和5.1倍，特别是1999年，平均每一出院者的住院医疗费超过了农民的人均收入(见表6-1)。医疗费用的增幅大大超过了农民的承受能力。

表6-1　　农民人均与医疗费用比较　　单位:元

资料来源:陈佳贵主编:《中国社会保障发展报告》(1997～2001年)，社会科学文献出版社2001年，第291页。

第二，绝大多数的农村人口没有任何形式的医疗保险。据20世纪90年代末的调查，有医疗保险(包括合作医疗、商业医疗保险、公费医疗、半公费医疗、统筹医疗等形式)的农村居民仅占农村总人口的12%，其余均为无保险人士⁽¹¹⁾。中国“农村人口日益依赖政府提供卫生保健的系统，这一系统的费用一部分来自财政收入，但相当大一部分通过向患者收费来收回成本，而这一点与其他低收入国家占主导地位的制度不同”。中国在卫生保健领域曾创造过“举世无双的成就”，但20世纪80年代以后，农村人口又面临着前所未有的风险，因此，世界银行评价中国的医疗保障制度“一直是低收入国家的一个例外”⁽¹²⁾

第三，医疗服务质量低下。虽然就医疗水平而言，农村和城市不可同日而语，但农村地区医疗服务质量之低足实让人吃惊。主要表现在农村医护人员专业素质低、医疗设施简陋、医疗条件差、医疗事故频发等方面。同时，农村地区还是伪劣药品的主要市场。据卫生部门对安徽省肥西县的调查，截至1999年6月，全县村级医疗点中约40%无执业许可证;从业人员中约45%没有专业学历。该县董岗乡13家村卫生室均没有高压灭菌设备，没有紫外线灯管;抽检14份消毒标本，竟有12份有致病菌生长;抽检24种药品，不合格的有6个批次，此外还有一些来路不明的药品。同年，该县农村孕妇死亡率高达万分之六⁽¹³⁾。应该看到，肥西县只是全国农村的一个缩影。农村人口的生命健康面临严峻挑战，一些健康指标开始恶化。

第四，医疗卫生资源配置不合理，农村人口的医疗可及性差。首先，表现在医疗卫生资源在城乡之间配置不合理，农村人口占有的卫生资源大大低于全国平均水平。通过表6-2的数据可以清楚地看到这种差别。其次，就农村现有的医疗卫生资源来说，其配置也是不合理的。主要表现在乡镇卫生院人员臃肿而技术力量薄弱;村级医疗点的分布不尽合理，出现了医疗服务的死角和盲点。据国家统计局提供的数据，1999年全国没有设置医疗点的行政村有73 600个，占行政村总数的一成多⁽¹⁴⁾，而有些村却有两个或两个以上的诊所。

表6-2　　农村的医疗卫生资源占有情况(1999年)

说　　明：①医疗卫生机构主要包括医院、卫生院、诊所、卫生防疫站、妇幼保健所(站)等。不包括村医疗点。

　　　　　②医务人员主要包括医生和护士(师)。不包括乡村医生和卫生员。

　　　　　③根据有关数据计算得出。

　　　　　④根据第二栏和第三栏计算得出。

资料来源：国家统计局人口和社会科技统计司编:《中国社会统计资料》(2000)，中国统计出版社2000年。农村地区的数据见第177页;全国的数据见第17、171、175页。

第五，医疗卫生费用的使用和负担在城乡之间不公平。一方面，绝大多数的农村人口没有医疗保险，需要自费医疗;另一方面，政府的卫生经费投入严重偏向城市。1998年政府投入587亿元，其中只有92.5亿元投向农村，仅占政府投入的16%。同年，全国卫生总费用为3 776亿元，占总人口70%的农村人口使用的份额不到25%，而且绝大部分由农户家庭支出。在2000年世界卫生组织对191个成员国的医疗制度所作的分指标评价中，中国在医疗费用负担的公平性方面(fairness of financial contribution of the financing of health system)排在倒数第4位⁽¹⁵⁾。这说明城乡医疗费用负担不公平的程度已相当严重了。

以上问题并不是孤立存在的，它们之间有一定的内在联系。有保险会刺激需求，而没有保险则会抑制需求。但医疗卫生服务是一种特殊商品，它直接与健康挂钩。小病不治容易拖成大病，从而会花更多的钱，占用更多的卫生资源。因此，大量无保险人士的存在，特别是贫困的无保险者，他们对医疗需求的抑制，将对医疗卫生费用构成潜在压力。这种情况在没有实行全民健康保险的美国也是存在的⁽¹⁶⁾。由于政府在卫生经费的投入方面带有严重的倾向性，导致农村地区的卫生资源短缺，医疗服务质量下降，促使大量的农村患者转向城镇中心医院就医，从而增加了他们的负担，提高了医疗费用。同时，对城镇卫生资源的过度使用，必然导致城镇医疗机构进一步膨胀以及农村医疗机构的闲置和萎缩，这种恶性循环不利于卫生资源的优化配置。