新农合住院分娩补偿比上涨的快

第四节　运行情况

1．次均住院费用上涨幅度大，实际补偿比增加较快

住院统筹是新农合基金使用的最主要的一个方面。对比2010年的情况，8县（区）的次均住院费用均有不同程度的上涨，资阳市雁江区上涨幅度最小，上涨了约13．90%，邻水县上涨幅度最大，达到了28．62%，罗江县费用上涨28．14%，泸州市江阳区上涨了24．81%，广元苍溪县上涨了20．01%，其余各县（区）的涨幅在20%以内。

就实际补偿比而言，2011年各县（区）的实际补偿比都较2010年有所增加（表2-7）。其中，洪雅县的增幅最大，达到15．61%。

苍溪县各级医疗机构实际补偿比都是最高的；冕宁县的县、乡两级次均住院费用最低；邻水县是乡级次均住院费用最高的；罗江县的县级次均住院费用最高，这可能与当地经济水平有关。2011年8县（区）分级别医疗机构住院补偿情况详见表2-8。

2．门诊统筹全面展开，家庭账户逐渐减少，门诊补偿政策对医疗机构行为产生影响，门诊补偿方案较为复杂

8县（区）在2011年都全部开展了门诊统筹的补偿方式，雁江区、苍溪县、五通桥区、邻水县、洪雅县、江阳区、冕宁县于2010年1月1日启动了门诊统筹，罗江县于2010年4月1日启动门诊统筹，江阳区、邻水县2011年已没有家庭账户报销。

表2-7　8县（区）2010年和2011年住院补偿对比

同2010年相比，五通桥区、冕宁县、洪雅县、江阳区的次均门诊费用分别上升了88．00%、42．34%、16．81%、9．46%，其余4县（区）则有不同程度的下降，雁江区和邻水县下降程度超过50%（表2-9）。除罗江县的次均补偿费用较上一年有轻微下降外，其余7县（区）的次均补偿费用则不同程度地有所增长；尽管次均门诊费用和次均补偿费用变化趋势不一致，但实际补偿比却全部较上一年有所增长，其中雁江区的实际补偿比已接近100%！造成这种情况很有可能与当地新农合补偿政策有关。由于各县（区）在门诊统筹报销上设置了不同级别医疗单次就医封顶线，促使医疗机构在开处方时会考虑封顶线，从而降低了单次就诊的费用，使得补偿比大幅增加。2011年乡、村两级门诊统筹补偿情况详见表2-10。

目前各县（区）的门诊统筹报销都不设起付线；部分县（区）设置报销比例；所有县（区）都设置了封顶线，包括单次封顶线、不同级别医疗机构封顶线和年度封顶线，使方案显得有些复杂。

表2-9　2010年和2011年门诊统筹补偿情况对比

表2-10　2011年乡、村两级门诊统筹补偿情况

3．住院分娩专项项目加大对孕产妇的支持力度，但住院分娩定额补偿水平偏低

2011年，乐山地区没有单独设立住院分娩补助，其余7个县（区）共有11 454人次住院分娩，补偿了404．21万元，人均补偿金额352．90元，实际补偿比为21．62%。同2010年相比，次均费用从1 387．35元增加到了1 632．54元，次均补偿费用增加了4．9元，实际补偿比下降了3．46%。住院人次无明显变化。

2011年罗江县的实际补偿比最高，为27．45%，江阳、雁江两地的实际补偿比也超过了20%，其余4县（区）的实际补偿比都低于20%；同住院统筹相比，住院分娩的补偿比偏低。苍溪、冕宁、邻水3县的住院分娩补偿比下降，尤其是冕宁住院分娩的实际补偿比下降了20%。根据凉山州的规定，农村孕产妇在定点医疗机构分娩后，可以按每胎次500元标准享受项目补助，然后新农合再对剩余费用进行补偿。这是导致新农合住院分娩补偿比下降的根本原因。2010年和2011年住院分娩补偿情况详见表2-11。

表2-11　2010年和2011年住院分娩补偿情况

4．特殊病种大额门诊补偿总体较高，但覆盖人群很少

大额门诊受病种规定的限制，覆盖面很窄，能够享受到该类补偿的农民很少。2011年度，除苍溪县和五通桥区外，其余各县（区）的大额门诊补偿比都超过了50%；苍溪县大额门诊补偿人次远高于其他县（区），但实际补偿比很低，不到20%，该县对大额门诊设置了200元的起付线、30%的报销比例和1 000元的封顶线，补偿方案过于谨慎，对大病的补偿力度不够；罗江、雁江、邻水、江阳的实际大病门诊补偿比高于住院补偿比，显示出大病门诊的补偿趋于合理，对分担老百姓疾病负担发挥了一定作用；冕宁县、洪雅县的特殊大病门诊补偿比与住院补偿比接近，都超过了50%；五通桥区的大额门诊补偿比则比住院补偿比低了近17%。2010年和2011年特殊大病补偿情况详见表2-12。

表2-12　2010年和2011年特殊大病补偿情况