第四章 广元市苍溪县新农合调研报告
一、基本情况
苍溪县位于四川省东北的广元市，总面积达2 330平方公里，属于丘陵地貌。苍溪县共有39个乡镇，718个行政村。2011年全县共计人口790 869人，其中城镇人口为121 691人，农业人口为669 178人；在农业人口中，贫困人口为23 492人，五保户人口为2 240人。
二、机构设置
县新型农村合作医疗管理中心由县劳动和社会保障局、县卫生局管理，与县医保办协调确保全县社会保险的运行，这也是苍溪县的一大特点。县新农合管理中心在机构设置上隶属于县劳动和社会保障局，但文件下达、财政拨付则是通过县卫生局来执行。
苍溪县将新型农村合作医疗保险与城镇居民医疗保险合并，制定了一套完善的城乡居民基本医疗保险，统一由人力资源和社会保障局管理。其中，医保办与新农合管理中心按地域分别负责县内不同区域的社会保险工作。社保局将全县分为10个片区进行管理，每个片区管理片区内各级医疗机构的社会保险工作的开展。10个片区分别为县城片、陵江片、东青片、玉龙片、三川片、元坝片、岐坪片、文昌片、东溪片、龙山片。其中，县城片与陵江片由县医保局管理，包括管理其新农合的开展，其他片区则由县新农合管理中心进行管理。
县新型农村合作医疗管理中心属于其他事业单位，中心共有10名工作人员，其中县级在编新农合管理人员数为9人。合管中心下设办公室、稽查办、宣传股、筹资股、基金财务股等部门。苍溪县拥有新农合定点医疗机构98家，其中省定18家，州内县外13家，县内67家，所有定点医疗机构均已开通了新农合即时结报系统，实现了网络即时结报。该系统暂时未在村卫生室开展。
三、城乡居民基本医疗保险筹资管理
苍溪县城乡居民基本医疗保险基金的构成主要有以下几个方面：①参保城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；②政府补助资金，包括中央财政补助、省级财政补助、县级财政补助；③基金利息收入。该县新农合基本情况详见表4-1，个人筹资标准详见表4-2。
表4-1 苍溪县新农合基本情况（截至2011年10月）
表4-2 苍溪县个人筹资标准（单位：元/人）
（注：对于特困户以及农村五保户，可由居民在民政局获得情况告知书，免除其个人筹资费用。）
由于苍溪县属于国家级贫困县，其财政属于转移支付型，在2010年全县共实现财政收入2亿元左右，而财政支出达到27亿元之多，在新农合方面支出为1 521万元。由于2011年5月份筹资标准上涨，但县内补偿方案仍沿用年初制定的补偿政策，致使2011年的基金沉积比较多。截至2011年10月31日，全县基金结余达到5 705．63万元。
四、新型农村合作医疗保险报销方式及流程
（一）住院报销
苍溪县2011年新农合补偿方案详见表4-3。
表4-3 苍溪县2011年新农合补偿方案
1．县内住院报账程序
苍溪县县内住院报账流程如图4-1所示。
图4-1 苍溪县县内住院报账流程
（注：合管中心为新农合管理中心的简称，后同。）
2．县外住院报账程序
苍溪县县外住院报账流程如图4-2所示。
图4-2 苍溪县县外住院报账流程
（二）门诊统筹
2010年门诊统筹基金按照筹资基金总量的23%提取，即30元/（人·年）。
2010年参保人员门诊统筹补偿封顶线为30元/（人·年），不设起付线。其中：村级定点医疗机构补偿比为可报销费用的30%，封顶线为10元/（人·年）；乡级定点医疗机构补偿比为可报销费用的30%，封顶线为30元/（人·年）。
2011年，门诊统筹基金按参保居民每人每年30元的标准安排，其中75%用于普通门诊统筹补偿，25%用于特殊慢性病门诊补偿和风险金。普通门诊统筹基金总额预算到各定点医院，特殊慢性病门诊和风险金全县统一安排调剂使用，不预算到乡镇。普通门诊统筹补偿实行总额预算管理。
普通门诊年基金预算总额＝全县总参保人数×22．5元/人
特殊慢性病和风险金年基金预算总额＝全县总参保人数×7．5元/人
乡镇年预算控制总额＝本辖区总参保人数×22．5元/人
乡镇卫生院辖区内的村级定点医疗机构门诊统筹补偿预算总额以乡镇卫生院为核算单位，由乡镇卫生院负责，统一管理，总额控制使用。
2011年普通门诊补偿不设起付线，参保居民在参保地（社区、村）定点医疗机构的有效门诊费用补偿比为50%，全年每人最高限额35元，家庭成员之间不共用。门诊统筹补偿资金当年有效，不得结转下年度使用。个人家庭账户结余资金仍归参保居民个人所有，可通过门诊就诊报销完个人家庭账户余额。对于之前部分家庭未用尽的家庭账户余额，现在报销流程为先依照现有制度进行报销，再将未报销部分用家庭账户支付。
门诊统筹报账程序如图4-3所示。
图4-3 门诊统筹报账程序
（三）重大疾病报销方法
儿童白血病、先天性心脏病等重大疾病需向县级医疗保险经办机构申报，到全省统一确定的定点医疗机构治疗，在定点医疗机构发生的医药费用由医疗保险报销70%。总费用超过15万元的，除按正常标准报销外，扣除各项补助后，剩余部分按合理可报费用的90%报销，不受封顶线的限制。
（四）其 他
苍溪县在全省用药目录的基础上增加了部分药品，参保人员报账时根据该目录进行报账，但对于在县外就医的情况，则按照四川省的用药目录进行报销。在新农合的大病、慢性病统筹方面，统一由合管中心进行统筹管理。
（五）新农合即时结报系统建设情况
在省卫生厅的资金、技术支持下，目前即时结报系统已在全县乡镇级别全面铺开，村级卫生室由于设备还未到位并未开展，主要由村卫生室定期到所属乡镇报销。面临的困难有：①服务器需要升级，以支持以后村卫生室实现实时结报；②村卫生室的网络协议已经签订，每村一台笔记本电脑将在近期到位；③村卫生室工作人员需要大量培训以适应即时结报系统的应用。
五、医疗机构情况
全县县级医疗机构5家，乡镇卫生院68家（包含一个社区卫生服务中心），村卫生室657家（包含3个社区卫生服务站）。县级医疗机构实际开放床位数689张，乡镇卫生院实际开放床位数1 193张，2010年全年病床使用率达到90．94%。全县卫生技术人员2 057人，执业（助理）医师1 063人，注册护士517人。全县医疗服务利用情况详见表4-4。
表4-4 全县医疗服务利用情况
在经历了汶川大地震后，苍溪县各级医疗机构都得到了外界的资助，部分医院得以全面重建（我们调查的白桥乡镇卫生院就是由中国红十字会捐赠修建的），提升了全县各级医疗机构的服务水平。
六、资金使用情况
在基金支出方面，各级医疗机构实行垫付制度，每月由合管中心审核后由财政下发上月医疗费用。对于特困户的报销，则3个月上报1次。从目前统计数据分析得知，近年来，全县医疗费用上涨相对较快。2011年资金使用情况详见表4-5～表4-9。
表4-5 2011年住院补偿情况
表4-6 2011年门诊统筹情况
表4-7 2011年家庭账户补偿情况
（注：截至2011年10月31日，家庭账户累计结余4 746 315．78元。NA：苍溪县实行门诊统筹，当地没有分乡、村两级统计家庭账户使用情况，只有一个家庭账户总的使用情况。）
表4-8 2011年正常住院分娩补偿情况
表4-9 2011年特殊门诊补偿情况
七、群众访谈
访谈时间为2011年11月28日至29日。我们共走访了2个县级医院、3个乡镇卫生院、1个村卫生室。在医院及医院周边共访谈了当地居民17人次，了解他们对新农合的意见及建议。以下便是记录较为全面的村民访谈实录。
（一）县人民医院访谈
村民1
姓名：刘青（音）
性别：女
年龄：8岁
疾病：高热不退
家庭情况：家中3人，均在当地务农。
反响：政府政策对农民有利；医疗费用暂可承受；保险费也没有带来经济负担；报销手续方便，希望能在一个窗口办完所有手续。
村民2
姓名：不详
性别：男
年龄：54岁
疾病：骨折
家庭情况：家中8人，子女在外打工。
反响：医院服务水平好；保险费用虽可以承担，但上涨过快；对新农合政策不够了解。
（二）东青镇卫生院访谈
村民1
姓名：李富生（音）
性别：男
年龄：45岁
疾病：胆囊炎
家庭情况：家中5人，患者以及子女长期在外打工，此次特地从成都回乡报账。
反响：手续比较麻烦；报销比例太低；对新农合政策不够了解；很多在外地看病花的钱并未回乡报账。
村民2
姓名：郭淑芬
性别：女
年龄：69岁
疾病：慢性支气管炎
家庭情况：家中共13人，子女长期在外打工，只剩下两位老人在家。
反响：政府政策对农民很好；医疗水平不高；保险费用太高。
村民3
姓名：不详
性别：女
年龄：4岁
疾病：感冒
家庭情况：家中5人，父母在外打工，患者由爷爷奶奶照顾。
反响：政策好，但感觉实施不利；报销比例提高；缴费提高，使得村民意见大；据说村内12月门诊不能报账。
（三）马桑镇卫生院访谈
村民1
姓名：李进
性别：男
年龄：40岁左右
疾病：锁骨骨折
家庭情况：在家务农。
反响：对新农合政策很满意；医院医疗水平较低。
村民2
姓名：不详
性别：男
年龄：60岁左右
疾病：脑血管供氧不足
家庭情况：家中7人，子女在外打工。
反响：保险费用上涨过快；村民都会缴费，暂时拿不出的由村主任垫缴。
（四）白马镇卫生院访谈
村民
姓名：不详
性别：男
年龄：55岁左右
疾病：腿无力
家庭情况：不详。
反响：报销比例高；报账手续方便；家里离医院比较远。
（五）县中医院访谈
村民
姓名：张先生
性别：男
年龄：40岁左右
疾病：胆管结石
家庭情况：家中4人，患者在外务工。
反响：对新农合政策不太了解；保险费缴给村上，并开收据；乡镇卫生院医疗水平不高，愿意来县级医院看病。
通过对村民的访谈，大致反映了以下问题：
（1）苍溪县有很大一部分农民都在外地务工，对新型农村合作医疗保险不够了解，很少人在看病后会选择回乡报账；同时，异地就医报账手续麻烦也成了阻碍农民报销的一个重要环节。
（2）部分村民希望乡镇卫生院能够提高医疗服务水平，减少去县级等更高级别医院所带来的麻烦。
（3）村民对新农合的政策了解不够透彻，对该报多少、能报多少没有具体概念。
（4）报账手续更为便捷，但最好能直接报账。
（5）逐年递增的医疗保险费用使村民难以接受，但尚不足以成为村民的负担。
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