第九章 西昌市冕宁县新农合调研报告
一、基本情况
冕宁县是四川省凉山彝族自治州西昌市的一个县，位于四川省西南部，凉山彝族自治州北部，面积为4 422平方公里，距省会成都470公里，有汉、彝、藏、回等20多个民族。冕宁县辖6个镇、31个乡和1个民族乡（和爱藏族乡）。
州政府为便于管理，根据各县市的经济状况、医疗服务能力和参合农民的就医意识等，将全州17个县市分为一类和二类。两类地区在补偿比与补偿方式上有部分差异。
二、机构建设管理情况
冕宁县新型农村合作医疗管理中心是属于冕宁县卫生局的下属事业单位，由卫生局统一管理。中心共有6名工作人员，其中县级在编合管中心人员5人。按工作性质分为综合科和业务科，因工作量大、人员有限，工作大多时候存在交叉情况。
县合管中心将全县按地理位置划分7个片区，共42家医疗机构，包括冕宁县第一人民医院、冕宁县第二人民医院、冕宁县中医院、冕宁县妇幼保健医院、雅水局职工医院、铁矿医院和37家乡镇卫生院。
全县截至2011年共计有14家乡镇卫生院不通网络。这14家乡镇卫生院分别是：泸宁中心卫生院、棉纱乡卫生院、金林乡卫生院、健美乡卫生院、窝堡乡卫生院、和爱乡卫生院、南河乡卫生院、麦地乡卫生院、联合乡卫生院、腊窝乡卫生院、新兴乡卫生院、青纳乡卫生院、马头乡卫生院、冶勒乡卫生院。
有7家乡镇卫生院每院只有一位医生，37家乡镇卫生院只有1家（巨龙中心卫生院）可以做小型简单的手术（表9-1）。
表9-1 冕宁县人民医院、巨龙中心卫生院和彝海乡卫生院的基本卫生服务能力
三、资金筹集及支出
（一）资金筹集
在资金的筹集方面，冕宁县实行四级财政，由中央、省、州、县共同承担起新农合筹资大任。
人均筹资标准详见表9-2。
表9-2 2010—2012年人均筹资标准
注：2011年增加的财政补助部分，中央、省、州按8∶1∶1的比例分担。其中农村五保户、低保户的个人筹资费用由县民政局统一审核并代为支付，由县残联认定的一、二级残疾的个人筹资费用由残联代为支付。
2012年的筹资工作方针已经制定出来，还未得到批复，但相关的筹资工作已经陆续展开。
（二）资金支出
2010年和2011年各项支出情况及人次详见表9-3。
表9-3 2010年和2011年各项支出情况及人次
注：2011年数据为2011年1月1日至2011年10月31日。
四、政策执行情况
冕宁县目前由家庭账户加住院补偿加门诊统筹的模式，逐步向住院补偿和门诊统筹的模式过渡。
（一）家庭账户
家庭账户用于个人门诊疾病的医药费用报销，由家庭内参合成员共同使用；结余资金转下年继续使用，但不能冲抵下一年农民应缴纳的参合资金。
实施这种政策后，在调研过程中发现了一个现象，每到年底，当地的农民就排队去乡镇卫生院买药，把家庭账户里的钱全部刷光。
（二）门诊统筹补偿
门诊统筹补偿是指在门诊家庭账户资金使用完后，超出门诊费用按比例在统筹基金中报销。门诊统筹补偿包括普通疾病门诊统筹补偿、慢性疾病门诊统筹补偿和特殊病种门诊统筹补偿。因为冕宁县目前还没有实行村卫生室定点，所以门诊统筹补偿以乡镇卫生院为主。
（1）普通疾病门诊补偿实行“总额控制、按比例补偿”的原则；单人次门诊用药，急诊患者不超过3日量，普通患者不超过7日量。
（2）慢性疾病和特殊病种门诊统筹补偿（表9－4）。
门诊可以报销的慢性疾病包括高血压、心脏病并发心功能不全、精神病、癫痫、饮食控制无效糖尿病、慢性肾衰竭、脑出血及脑梗死恢复期、肝硬化、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、甲亢、糖尿病并发症、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、帕金森病。特殊病种包括再生障碍性贫血和恶性肿瘤门诊放、化疗，慢性肾功能不全门诊透析治疗。
表9-4 冕宁县门诊补偿方案
冕宁县为鼓励使用中药，中药费用在同级医疗机构的补偿比的基础上比西医药费用的补偿比提高5%。
（三）住院补偿
住院补偿涉及冕宁县的分类、起付线、补偿比、封顶线和住院分娩补偿（表9－5）。
凉山州根据各县市的经济状况、医疗服务能力和参合农民的就医意识等，将全州17个县市分为两类，冕宁县为二类。起付线和补偿比是按冕宁县的分类和医院级别设立的。封顶线以参合农民一年内实际获得统筹基金补偿金额累计计算。
（四）住院分娩
冕宁县农村户口的孕产妇在定点医疗保健机构住院分娩给予项目补助和新农合补偿。
1．实行农村孕产妇住院分娩限价
从2011年9月1日起，对在凉山州内的农村孕产妇住院分娩实行限价收费，限价标准分为四级，详见表9-6。
表9-6 农村孕产妇住院分娩收费（单位：元）
2．项目补助
凉山州户籍、农业户口的孕产妇在各定点医疗机构住院分娩，按每胎次500元标准享受项目补助（其中中央财政补助400元/人，省财政补助50元/人，州县财政补助50元/人；500元项目补助中含新生儿疾病筛查费用）。
3．对住院分娩的农村孕产妇给予新农合补偿
对住院分娩的农村孕产妇给予新农合补偿，详见表9-7。
表9-7 新农合对住院分娩的农村孕产妇给予的补偿
（五）医疗救助
1．救助范围和条件
持有农村户口的下列几种人员，属救助对象。
（1）农村五保户；
（2）农村特困户，因灾致贫的受灾户家庭成员；
（3）农村特困优抚对象和农村贫困残疾人。
2．纳入医疗救助的疾病
糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ）、再生障碍性贫血、甲亢、脑血管意外后遗症、精神病、肝硬化、甲乙丙丁戊型肝炎、肺心病、帕金森病、癌症、慢性白血病，纳入农村医疗救助。
救助对象所患疾病不属于以上大病或慢性疾病，但由于治病已经不能维持正常生活的，纳入农村医疗救助。
3．医疗救助办法
对纳入救助范围内的救助对象因大病住院，并在农村合作医疗定点医院（县级医院或乡镇卫生院）单次发生的医疗费用，先扣除不符合医疗救助的规定的范围内报销的费用、医疗单位按规定应减免的费用、参加各种商业保险赔付的医疗保险金、集体经济或相关部门补助的资金、社会各界互相帮扶救助的资金，再除去按新型农村合作医疗制度规定报销的金额，剩余部分按表9 8所列标准进行救助。
表9-8 医疗救助方案
4．救助资金来源
资金来源于两个方面，一是本着“个人负担为主，国家支持，社会资助为辅，量入为出，略有结余”的原则，由县财政每年分别按全县农村人口每人1．00元的标准，从县财政预算中安排；二是从上级支持、社会募捐和提取的社会福利基金中提出20%，建立农村医疗救助基金。
五、新农合报账流程
1．门诊报账流程
门诊报账流程详见图9-1。
图9-1 门诊报账流程
2．住院报账流程
住院报账流程详见图9-2。
图9-2 住院报账流程
3．外地就医报账流程
外地就医报账流程详见图9-3。
图9-3 外地就医报账流程
六、居民反馈
村民1：梁泽明（音译），和爱乡人，家庭成员4人（梁泽明夫妇和儿子、儿媳），都参合，无外出打工，家距离和爱乡卫生院1个小时车程，距离县人民医院3～4小时车程，阑尾炎，和爱乡卫生院没有手术条件，在县人民医院手术，入院已3天。
反映：新农合政策好；2011年缴费30元，2012年缴费50元没压力。
村民2：张先生，家庭成员11人，都参合，几人在外打工，可随时回家，有1人上学，学校有一份商业保险，家距乡卫生院步行20分钟，到县人民医院1个小时车程（车费5元），肺炎、冠心病入院，因乡镇卫生院医疗技术差，在县医院住院，入院2天。保险意识比较强，主动说出“千家万户帮一家”。
反映：新农合政策好；缴费无压力；报销不复杂，比较方便（一窗口办理，另一窗口退钱）。
村民3：闫志刚（音译），回坪乡人，家庭成员4人，都参合，两名学生，一名在读高二，另一名在读初三，学校都有一份商业保险，家庭经济压力有点重，家距离回坪乡卫生院步行几分钟，距县人民医院20分钟左右车程，因外伤感染在回坪乡卫生院治疗。
反映：新农合政策好；缴费有点压力。
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