全球性与不平衡性

在不到30年的时间内，艾滋病已经蔓延到世界绝大多数国家，成为一个全球性的问题。但与此同时，各地区的传播情况又有所差异，总体而言撒哈拉以南非洲是目前艾滋病问题最为严重的地区。

艾滋病问题在传播上跨越国界，乃全球性的公共问题。与其他传染性疾病一样，边界无法阻止艾滋病传入。在国境之间反复来往的流动人口，如劳工、卡车司机、渔民等等，是艾滋病跨国传播的重要途径。而其他一些跨国问题，如毒品、人口贩卖等，则进一步加剧了疾病的扩散。目前，绝大多数国家出现了艾滋病病例。而且，在国际社会的一些主要成员中，如中国、俄罗斯、印度，艾滋病已经不仅仅是以零星的方式出现。目前，俄罗斯成年人艾滋病毒感染率已经超过了1%；而中国部分省份也出现了艾滋病毒由高危人群向普通人群扩散的趋势；至于印度，它是目前艾滋病毒感染者绝对人数最多的国家之一。^[28]如果对于这些从综合国力上讲属于发展中世界的强者的国家而言，其艾滋病发展趋势尚不容乐观，那么，对于实力更弱的发展中国家来说，其挑战势必更为严峻。事实上，这一疾病的实际蔓延速度大大超过了专家的估计。目前，全球每日新增感染者1.6万人，每天因此而死亡的人数超过8 000人。^[29]将艾滋病问题界定为“全球挑战”毫不夸张。

与此同时，必须注意到，艾滋病在各国的传播情况以及对社会造成的影响还是有着很大的不同。其中，艾滋病毒的主要传播方式不同是造成这种差异的主要原因之一，也是决定艾滋病传播对一国社会影响程度的重要因素。

根据联合国艾滋病规划署的调查，目前，在撒哈拉以南非洲地区，艾滋病主要通过异性之间的性行为传播。而在拉丁美洲、大洋洲、北美以及中、西欧，男性同性恋者仍是最主要的受感染群体；世界其他地区，包括亚洲、中东与西非，东欧与中亚，共用被污染的毒品注射器则是最主要的传播途径。^[30]

传播途径的不同造成了两方面的后果：一方面，从人数上讲，同性恋者和注射毒品的“瘾君子”在社会中仅仅占一小部分，而异性恋者则是社会的大多数。这意味着在撒哈拉以南非洲地区，艾滋病毒具有更多的传播机会、更大规模的潜在受感染对象。另一方面，从受影响人群在社会中起到的作用讲，前一类人往往处于社会、政治的边缘地位，而后一类人则是社会的主流与骨干。而且，他们最容易受到艾滋病毒感染的年龄段——15岁到49岁——正是最具生产力和创造力的时候，并往往担负着抚育后代的社会责任。育龄女性中艾滋病毒的高感染率还意味着这种疾病的危害将延续到这些国家的下一代身上，带来对社会经济发展更为不利的人口结构变化。

目前，无论是从艾滋病毒感染者占总人口的比率，还是其绝对人数来看，撒哈拉以南非洲国家都是艾滋病传播最为严重的地区。

一般认为，如果一国成年人艾滋病毒的感染率超过1%，就意味着这一疾病已向普通人群扩散，是最为严重的传播类型。而目前超过这一标线的国家绝大多数集中在撒哈拉以南非洲地区。事实上，该地区44个国家中成年人感染率不到1%的仅有6个。而且，有7个国家的普通人群感染率甚至超过了15%，分别是斯瓦士兰（26.1%）、博茨瓦纳（23.9%）、莱索托（23.2%）、南非（18.1%）、纳米比亚（15.3%）、津巴布韦（15.3%）与赞比亚（15.2%）。在撒哈拉以南非洲地区之外，加勒比海地区艾滋病感染率也相对较高，其中问题最严重的巴哈马群岛成年人感染率为3%。只有古巴的感染率未及1%。^[31]

当然，尽管感染率是衡量一国艾滋病发展情况的重要指标，但是人口基数的大小也是不容忽视的。像中国、印度这样的人口大国，即便成年人中艾滋病毒的感染率分别只有0.1%、0.3%，其感染者的绝对数量也不容小觑。亚洲地区尽管整体而言感染率并不高，但从绝对人数上讲，却远远高于加勒比海地区。美国的情况也相似，由于人口基数大，感染率虽低却仍然是一个艾滋病大国。然而，即便从这一角度来讲，撒哈拉以南非洲仍然是受害最为严重的地区——尽管其人口只占世界人口的10%，艾滋病毒感染者人数却占全世界的三分之二。（见图2.1）

图2．1　2007年各地区艾滋病毒感染者人数

资料来源：UNAIDS，“Fact sheet：Key facts by region—2007 AIDS Epidemic Update，”http://data.unaids.org/pub/EPISlides/2007/071118＿epi＿regional% 20factsheet＿en.pdf。

艾滋病传播之所以呈现不平衡的特征，各国的社会经济发展程度的差异是重要的影响因素。受艾滋病影响严重的国家有一个共同特点，那就是大多为发展中国家。这些国家人民的生活条件更差、基础卫生设施更为薄弱，给了艾滋病毒乘虚而入的机会。营养不良、特殊微量元素摄入不足，都会削弱人体各个部位的免疫系统，包括皮肤和黏膜，而它们在保护人们远离性传播疾病上有着特别重要的作用。卫生条件的落后也让人体对寄生虫感染更为脆弱，加大了感染艾滋病毒的机会。^[32]

另外，在艾滋病传播问题上，短期经济快速发展的国家往往特别脆弱。处于这一阶段的发展中国家往往经历生活方式、价值观念的急剧变化，这种变化特别容易成为艾滋病传播的助推器。世界上艾滋病传播程度最高的几个国家——南非、博茨瓦纳、津巴布韦、莱索托等等，都是非洲地区经济发展比较迅速的。例如，博茨瓦纳依靠丰富的矿产资源和细致的国家经济规划，自70年代初到80年代中期，平均年经济增长率高达13.6%。^[33]与经济发展相伴相生的是，劳动力大规模的流动与快速的城市化。然而，与其他传染病一样，人口的集中对艾滋病病毒的传播极为有利。与此同时，社会转型导致原有的生活方式被打破，人们不再信奉传统的价值体系，而收入的增加也使得一部分人更加积极地寻求商业性行为。一部分富裕的中年男性——所谓的“糖衣老爸”（sugar daddies），常常利诱年轻女性与之发生性行为，甚至认为此举能够治愈他们的艾滋病。这一现象已经成为当地艾滋病传播的重要因素。^[34]在上述国家，艾滋病毒感染率的攀升速度令人咋舌，以南非为例，1990年其人口中艾滋病毒感染率仅为1%，而到2002年，已经高达26.5%了。^[35]

与艾滋病流行的更大可能性相反的是，发展中国家应对能力更为薄弱。发展中国家人民能够获得的医疗水平相对有限，加剧了疾病带来的折磨。在“ARV疗法”问世前，生活在发达国家中的艾滋病毒感染者平均能够存活14年，而在发展中国家，这一数字仅仅是前者的一半。^[36]在发达国家，一些轻微的感染很快可以得到清除；而对一些非洲国家的艾滋病毒感染者来说，由于抗生素价格高昂，同样的感染常常就是致命的。^[37]在出现了有效的治疗手段后，艾滋病应对上的南北差距被进一步扩大。20世纪90年代后期，美国为治疗国内艾滋病毒感染者，每年投入大约100亿美元。^[38]在药物投入使用的头两年，其国内新增的艾滋病例就减少了30%而死亡率降低了70%。^[39]与此同时，每年12 000美元的治疗费用只能让大多数发展中国家的病人望而却步。而且，大型制药公司不仅维持高额的利润水平，还对发展中国家进行价格歧视，以远远超过发达国家市场的价格水平在收入更低、艾滋病更泛滥的发展中国家进行销售。环丙沙星这一目前最有效的抗逆转录病毒药物，其销售价格在乌干达是在加拿大的2倍。若要购买用于艾滋病治疗的13种常用药物，一个加拿大人只需工作8天，而一个坦桑尼亚人却需工作215天。^[40]由于缺乏治疗手段，发展中国家的人们更加不愿意主动进行艾滋病毒的检测——一旦被诊断患上了艾滋病，等于被宣判了死刑。于是，缺乏治疗手段与病毒进一步传播之间形成了一个恶性循环。

简而言之，当我们讨论全球艾滋病传播时，必须同时注意到该问题的双面性：一方面是它具有的全球性，由于跨国联系的增加，艾滋病传播危及世界各国人民的健康，并与许多其他全球公害问题交织在一起；但是，另一方面，艾滋病问题又具有明显的不平衡性，对不同地区、不同发展程度的国家造成的危害有所差别，目前，其造成的主要负面影响集中在撒哈拉以南非洲地区，在那里，艾滋病传播范围大、速度快，而国家的应对能力却普遍低下。