农村妇幼保健与慢病管理的挑战与应对策略

农村妇幼保健与慢病管理的挑战与应对策略
——基于全国30省748县727户的专题调查

千村调查专家组

妇幼保健工作历来是世界各国政府医疗卫生干预的核心领域之一。世界健康评价的三大指标,有两项与妇幼保健工作有关,即婴儿死亡率和孕产妇死亡率。随着世界人口老龄化和人类疾病谱的转变,慢病已取代传染性疾病成为威胁人类的主要杀手。

由于我国长期的“二元”社会经济结构,农村地区医疗卫生事业相对落后于城市地区。2009年上海财经大学千村社会调查项目随机抽取了370户孕产妇和357户慢病患者家庭,了解农村妇幼保健和慢病的现状,以发现存在的问题并提出相应对策。

一、我国农村妇幼保健和慢病管理的主要成就

（一）我国农村妇幼保健和慢病管理工作水平已有较大提高

孕产妇住院分娩率为94.3%,新生儿完全按照计划免疫接种手册免疫接种比例为95.3%,二者分别与全国2008年94.5%和99.0%的统计数据基本吻合。

对357户慢病患者（高血压、糖尿病和冠心病任一疾病者）调查结果显示：按医生要求按时按量服药、接受治疗的患者所占比例为87.2%。实际案例报告结果显示：几乎没有农村基层医疗卫生机构利用健康档案进行慢病管理和干预,健康档案还没有在农村发挥慢病管理的作用,这与城市社区卫生中心开展的慢病管理有很大差距。

（二）新农合对农村妇幼保健和慢病管理起到了重要推动作用

新型农村合作医疗对孕产妇住院分娩的经济负担起到了一定的减轻作用。山西省榆次区车辋村村民刘辉的妻子2009年4月在榆次区中医院产下一男孩。此前,她在乡镇卫生院接受了3次常规的产前检查,临产前在区中医院接受了一次更全面的检查,最后剖腹产。由于参加了新农合,前3次产前检查享受了35%的报销,在医院的剖腹产手术及相应的住院费用享受50%的优惠,在3000元的医药费中,新农合报销了1300元。刘辉全家对新农合制度表示“惊喜、感谢”。

新型农村合作医疗制度对农村慢病的防治起到了重要作用。江西省余江县潢溪镇余安村吴建飞（60岁）,2004年被查出患有高血压,每年因服用降压药的费用为两千多元,“这个药钱成了我的一个沉重的负担,对未来比较悲观”。2007年他加入了新型农村合作医疗,吴建飞老人自己要负担的年医疗费下降到了700元,大大降低了他的经济负担。吴建飞对新农合的保障制度赞不绝口。

二、我国农村妇幼保健和慢病管理面临的主要挑战

（一）我国妇幼保健事业的发展任重而道远

孕产妇产前检查比例为97.3%,高于2008年卫生统计年鉴91.0%的数据。我国统计产前检查率是以达到一次及以上产前检查次数为准,目前WHO已在推行至少四次产前检查。我国尚未有产前检查次数的数据。本调查发现：孕产妇产前检查达到4次及以上者所占比例为73.8%；5次及以上者所占比例为55.7%。产前检查平均次数的不足已是影响我国妇幼保健事业发展的重要阻碍。据WHO2007年数据统计：我国孕产妇死亡率、婴儿死亡率和新生儿死亡率分别列世界193个国家第60位、90位和109位。因此,我国妇幼保健事业在近20年虽已取得重大进步,但与世界其他国家相比,仍处于较为落后的水平。

（二）我国慢病患病人数、“一人多病”等已进入“高发”阶段

在所调查的慢病患者中,高血压、糖尿病和冠心病分别占61%、28%和11%；同时患两类疾病者占17%,同时患上述三类疾病者占10%。调查数据除表明高血压在慢病患者中分布比例可能更高外,同时患有多种慢病的患者,即“一人多病”现象更应得到重视。

统计年鉴数据提示：我国农村地区慢病已进入“高发”阶段。1998年我国农村地区慢病患病率（以患病人数计算）为103.6‰,2003年为104.7‰,基本未有变化；但到2008年已达到140.4‰,较2003年增长了34%。高血压患病率在1998年、2003年和2008年分别为7.9‰、16.4‰和38.5‰；糖尿病的患病率在上述三个年份依次为0.9‰、1.9‰和4.8‰；心脏病的患病率在上述三个年份依次为7.4‰、7.9‰和11.7‰。以上数据不仅验证了当前高血压在慢病中的高患病率,同时表明：2003—2008年期间我国农村地区慢病新发病人数大大超过上一个五年。随着我国人口老龄化程度的加剧,该趋势可能在短时间内难以逆转,因此,慢病防控工作是我国相当长一段时间内的重要挑战。

（三）农村基层医疗卫生机构未能真正发挥妇幼保健和慢病管理的作用

农村孕产妇首选产前检查机构为县级及以上医院或妇幼保健院的比例为75.8%；首选上述机构分娩的比例为74.5%；首选乡镇卫生院进行产前检查和分娩的比例分别为22.8%和19.8%；首选村卫生室进行产前检查的居民比例为0.6%。农村孕产妇首选产前检查机构和分娩情况在全国东、中、西各区域差异不大。山东省平邑县鲍家坡村一产妇讲：“由于（乡镇）卫生院技术水平不高,为求安全,我选择在县医院分娩”。

慢病患者首选乡镇卫生院购买药物和检查的比例均较低,分别占22.3%和23.6%；选择村卫生室的比例则更低。青海省城东区乐家湾杨沟湾村慢病患者提到：“买药一般去药店或村卫生室,检查都去县医院,乡镇卫生院一般不去,水平不高,药价也贵”。江西省景德镇市三龙乡杨家村一位患糖尿病兼高血压的老人讲道：我每天按时吃药,但村卫生室并不能提供相关的诊治服务及药品,所以我不得不坐一两个小时的车到市区医院进行定期检查和购买药品。

（四）新农合对妇幼保健和慢病的保障具有一定的局限性

我国农村居民,尤其是偏远地区农村,经济状况普遍较差,因而单纯依靠新农合,对解决妇幼保健和慢病管理问题具有较大局限性。上文已提到我国当前孕产妇检查次数不高。究其主要原因是什么呢？江西省高安市石脑镇杨幸村刘顺莲（访谈半年前剖腹产一男孩）讲道“产前总共做了两三次（产前检查）,是我们乡下人没有钱,到（第）四个月才去做产检”。山东省乳山市董各庄村长提到“许多村民认为,产前检查用处不大,但花费不小,新农合的确能在一定程度上减免他们的费用,但这种作用是不明显的”。宁夏中宁县周塔乡田滩村田大叔的母亲患有糖尿病（70岁）,每年全家40%的收入用来支付医疗费用,虽然新农合能报销一部分,去年大约报销了一千多元,但其家庭的负担依然沉重。综上所述,农村地区经济落后状况是影响产前检查等妇幼保健工作及慢病防治的重要因素。

三、应对策略

从调查结果看,目前我国农村居民选择乡镇卫生院进行产前检查和分娩的比例普遍不高,均在20%左右；基本没有居民选择村卫生室进行产前检查；选择乡镇卫生院和村卫生室进行慢病检查和买药的比例也很低。2006年我国《农村卫生服务体系建设与发展规划》对乡镇卫生院功能的定位为“提供预防、康复、保健、健康教育、基本医疗、中医、计划生育技术指导等综合服务”,对村卫生室功能的定位为“承担传染病疫情报告、计划免疫、妇幼保健、健康教育、常见病、多发病的一般诊治和转诊服务以及一般康复等工作”。由上述可知,乡镇卫生院和村卫生室目前还未真正发挥其基本医疗卫生服务载体,尤其是妇幼保健和慢病管理的作用。因此,建议有关部门从以下三个方面加强对乡镇卫生院和村卫生室等农村基层医疗卫生机构妇幼保健和慢病防治工作能力的建设。

（一）建立县乡村医疗卫生机构协调合作的产前检查体制

产前检查的内容一般包括B超和常规血、尿检验等。乡镇卫生院已完全有能力进行上述工作,即使是没有病床的乡镇卫生院。考虑到我国农村地区的经济状况以及目前乡镇卫生院的能力现状,本文建议：通过政府财政专项投入的方式,加强乡镇卫生院产前检查的能力建设,包括妇幼保健专业医务人员、基本医疗设备改善等,使得乡镇卫生院真正承担孕产妇普通产前检查工作。对产前检查发现的疑难病例,应及时上报或转到县医院,由县医院负责处理。村卫生室虽没有能力进行产前检查工作,但村卫生室应承担起全村孕产妇的登记、随访工作,对于高危、临产期的孕妇做到及时向乡镇卫生院进行上报。对于中西部,尤其是偏远地区,还应对乡镇卫生院配备移动孕检设备,包括医疗车等,使得对于村卫生室上报的高危、临产期的孕妇进行上门产前检查服务等。因此,我国农村地区应建立由县医院指导、乡镇卫生院为主体、村卫生室为辅助的县乡村一体的孕产妇产前检查体制。

（二）建立由村卫生室负责为主体的慢病综合管理规划

目前我国城市地区已基本建立或将要建立起以社区卫生服务中心为核心的居民健康档案系统,由社区卫生服务站的医务人员负责定期对慢病患者进行随访或督导等工作。农村地区也应参照城市慢病管理模式,建立起以村卫生室为核心的慢病管理计划。通过加强对乡村医生慢病知识、管理技能的业务培训,建立起以村卫生室为负责单位的全村慢病登记、管理、随访和督导系统。乡村医生负责对全村慢病患者进行定期随访和督导。对于乡村医生发现的重症患者及时动员转移到乡镇卫生院或县医院。

（三）新农合药品目录应与慢病管理计划相配套

我国农村慢病已进入“高发”阶段,但慢病治疗的药物很多不在新农合药品报销目录中。由于慢病治疗具有因人而异的特点,如高血压治疗药物,针对不同人的病情和生理特点,分为利尿、扩张血管等多种,因此,新农合药物目录应充分考虑到慢病的特点,增加对慢病治疗的药物种类。慢病患者一般需长期甚至终生服药,因此,对于治疗慢病的常用药物,应由乡镇卫生院负责为村卫生室进行配送。县级卫生行政部门负责对村卫生室药品质量和价格进行统一管理。完善慢病治疗基本药物后的村卫生室,应可使得慢病患者不必为购买经常服用的药物到县医院或乡镇卫生院,真正起到服务农村慢病患者的作用。

（执笔人：赵大海　俞　卫）