天津市医疗保险信息化建设的概况

二、天津市医疗保险信息化建设的概况、发展历程和成就

自2003年天津市医疗保险信息化建设正式启动以来，建立了统一的医疗保险基本信息库、医疗保险信息化标准和规范体系、医疗保险网络指标管理体系，发行了具有金融功能的社会保障卡，联网业务范围不断扩大，功能不断完善，实现了医疗费用实时结算和监控。

（一）天津市医疗保险信息化建设概况

天津市医疗保险信息化建设工作启动于2003年。按照总体设计、分步实施、由简到繁、逐步推广的原则规划设计、组织实施。联网的定点医疗服务机构包括医院、零售药店和社区卫生服务站。目前支持的险种包括：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险和工伤保险。开通的功能包括：住院结算、门诊结算、门特登记、门特结算、门诊购药、门特购药。目前联网医院有626家（三级41家、二级97家、一级488家），联网零售药店有145家，社区卫生服务站545家。

社保中心医保系统和医院、药店信息系统（HIS/MIS）的接口技术通过嵌入模式实现，即为医院、药店提供可与社保进行结算的接口程序，HIS/MIS开发商将此接口程序嵌入到HIS/MIS系统中，并使两者无缝衔接，实现实时联网结算（如图1所示，嵌入模式关系图）。社保中心为医院、药店提供的接口是医院、药店与社保中心的数据通道，该部分由银海公司负责开发与维护；由HIS/MIS开发商负责开发和维护的HIS/MIS系统必须按照统一的接口标准，遵循通道的规则进行数据交换，如不符合规则，HIS/MIS开发商就应对HIS/MIS系统进行整改。由接口软件提供与社保联网进行数据交换的相关函数，医院、药店的HIS/MIS系统通过调用接口函数实现与社保的数据实时交换，实现信息交换和数据共享，且保持两个系统的独立性。

社保分中心、医保结算中心、业务二处、审计稽核处等社保经办机构负责在医保支付网上完成对上传信息的分级审核、费用结算和违规稽核等环节的处理。因此，医保支付网不仅是一张网，一个软件，更是医保基金支付与监管的平台。

随着联网业务范围的不断扩大，功能不断完善，信息管理部门不断加强技术支持和维护力量，逐渐建立了较为完善的维护系统，能够及时高效地处理联网系统运行当中出现的问题。对于突发事件或重大问题，技术人员会第一时间到用户现场及时解决问题，并定期安排巡检和用户回访，同时设立了信息中心和运维公司的电话咨询服务，平时日均60余次，高峰时每日接听电话近80次。按照2010年电话接听处理记录不完全统计，其中咨询类占73.18％，程序类占4.82％，操作理解类占6.26％，网络硬件类占7.67％，数据库类占1.94％，数据类占6.12％。

图1　天津市医疗保险联网嵌入模式关系图

（二）天津市医疗保险信息化建设的发展历程

天津市城镇职工基本医疗保险制度自2001年11月运行以来，市劳动和社会保障局、社会保险基金管理中心、市卫生局等部门积极推进医疗保险信息化建设，根据医疗保险管理中心与定点医疗机构及其他相关机构的联网情况，天津市医疗保险信息化建设历经以下几个阶段。

1.启动阶段（2003—2005年）

2001年天津市城镇职工医疗保险制度改革初期，参保患者办理住院手续，以及住院、门诊医疗费申报、审核和结算等都是手工操作，之后逐步发展到计算机单机版报盘，工作效率低，管理缺乏规范，参保职工深感不便。为改变这种状况，2003年8月，天津市开始建立医疗保险电子信息结算网络，第一批与11家定点医院实行住院联网，逐步在全市范围内实现了住院费用由单机版报盘系统人工录入结算方式进入到网络传输的联网结算，大大缩短了结算周期，解放了大量人工劳动力。同时也规范了社保管理部门的审核和医院医疗保险的管理。当时由于人才缺乏、资金不足等多方面原因，社保信息系统的服务更多地要依靠IT厂商。

2.扩展阶段（2006—2009年）

在扩展阶段，天津市医疗保险信息化建设在住院联网结算的基础上，将覆盖范围扩展至城乡全体居民，功能扩展至门诊和门诊特殊病的登记、结算，联网定点医疗服务机构扩展至社区卫生服务站和零售药店，险种扩展至生育保险、工伤保险，并发行社会保障卡，实现了一卡通。

（1）功能扩展至门诊和门诊特殊病的登记、结算。住院医疗费实现网上申报、审核和结算以后，提高了医疗费结算的工作效率，方便了参保患者。但是在启动阶段门诊医疗费的报销还一直采用手工结算方式。根据《天津市城镇职工门（急）诊大额医疗费联网结算办法》（津政发［2006］72号），2006年下半年天津市开始分两步实现门诊联网结算。第一步，在环湖医院、254医院、长征医院、人民医院、武警医院、南开医院和南营门医院等七家定点医院，试运行门诊医疗费联网结算；第二步，逐步扩大门诊联网结算范围。按照验收合格一家启动一家的原则，启动其他定点医院的门诊联网结算工作。参保患者门诊就医直接刷卡结算，只交纳个人应交部分，缓解了全额垫付造成的资金占压，也很大程度地减缓了社保各分中心的工作强度。2007年，针对门诊特殊病患者就医频繁、治疗费用高、就医垫资压力大和登记申报手续烦琐的情况，制定了《天津市基本医疗保险门诊特殊病联网登记操作管理办法》，推行门诊特殊病联网登记和结算工作。自2008年1月1日起天津市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员可以直接在联网的定点医院办理门诊特殊病登记手续。天津市社保中心按照门诊特殊病种不同，在全市首批选择54家门诊特殊病诊断医院为参保人员办理门诊特殊病联网登记。

（2）范围扩展至社区卫生服务站和零售药店。2008年5月28日起，天津市首批28家医保定点社区卫生服务中心的139个社区卫生服务站实现医疗费联网结算。参保人员只要在联网结算的定点社区卫生服务站刷卡就医（城居医保参保人员持本人身份证或户口簿就医），发生的门诊、门诊特殊病医疗费只需交纳个人负担部分的费用，其他费用由社区卫生服务中心与社保中心结算。2008年年底，天津市酝酿已久的医保定点零售药店实现联网结算方案出台。此后，参保人员到与社保中心联网的定点药店购药，计算机联网系统会根据参保人员享受医疗保险待遇的情况自动计算后，直接在收费处交纳自己应该负担部分的金额，医疗保险基金支付部分由药店与市社保中心结算，省去了先由个人全额垫付资金，再报销的环节。

（3）险种扩展至生育保险、工伤保险。为给生育保险参保人员带来更加快捷、方便的服务，使参保人员及时享受到相关待遇，天津市于2006年12月26日先行在8家定点医院启动了生育保险住院联网结算。之后2008年12月30日在56家生育保险定点医院首批启动门诊医疗费联网结算。参保人员实施计划生育手术可享受到在定点医疗机构进行妊娠诊断、妊娠登记、实施手术以及费用联网结算的“一站式”服务。参保人员进行产前检查也无需再垫付费用，定期检查时即可当场联网结算。2009年8月7日起，天津市首批26家工伤保险定点医院实现住院医疗费联网结算。职工一旦发生事故伤害，经劳动保障行政部门认定后，在联网的定点医院住院就医时，发生的符合工伤保险规定的费用，只需预交自费项目的费用，其他费用由医院直接向社保中心申报结算，减轻了职工本人和用人单位的垫资压力。

（4）推进社会保障卡的发行，实现一卡通。2007年年底为做好社会保障卡启用前的有关工作，规范参保人员身份认定和医疗费用报销，天津市下发了《关于做好社会保障卡启动前有关工作的通知》（津劳社办发［2007］186号）。通知对社会保障卡启用前就医所持证件，门诊特殊病登记管理和就医付费及报销作出明确规定。2008年年底制定了《天津市社会保障卡管理试行办法》，根据《关于印发〈天津市社会保障卡管理试行办法〉的通知》（津劳社局发［2008］249号），社会保障卡自2009年4月1日起启用，停止发放天津市基本医疗保险专用卡（简称“医保卡”），医疗保险新增参保人员发卡和医保卡丢失、损坏后的补换卡全部转向发放社会保障卡。社会保障卡具有凭证、记录、查询、金融等功能，不仅可以看病就医，还可以办理社会保险、劳动就业、优惠待遇、职业技能培训及鉴定等各项劳动保障业务。2009年，又进一步制定了《天津市社会保障卡个人申领、制作、发放业务规程》。

3.完善阶段（2010年至今）

2010年至今，天津市医疗保险信息化建设进入完善阶段，信息化联网范围进一步扩大，全面换发社会保障卡，并进一步开发和完善了社会保障卡功能，建立了医疗保险实时监控系统，对医疗保险基金实现远程网上实时监控。

（1）信息化联网范围进一步扩大。外联1300余家定点医院、社区卫生服务站和定点药店，以及8家协议金融服务机构，全面建立了城乡医疗保险信息化支撑体系，实现了各级医疗保险经办机构、劳动保障服务机构和学生医保服务网上参保缴费和待遇审核。

（2）全面换发社会保障卡。根据《关于做好医保卡换发社保卡工作的通知》（津人社办发〔2011〕14号），医保卡批量换发社保卡工作于2011年4月初开始，12月底前发放到位。同时进一步开发和完善社会保障卡功能，在现有就医结算功能基础上，开发缴费记录、医疗费用查询等功能，满足参保人员及时了解义务履行和权益享受等情况的需要。

（3）建立实时监控系统，加强信息化监管。2010年3月，天津建成了全国首个医疗保险结算实时监控信息系统，对天津市医疗保险监管实现远程网上实时监控，进一步保护医疗保险基金安全。医保实时监控系统依靠天津市医疗保险刷卡结算信息网络，采取市、区两级，分区域、分级别、分类别，对参保患者刷卡结算的每笔医疗保险费用实行“无盲区”实时在线监控，重点监控参保人员就医和定点医疗机构执业医师的诊疗行为，特别对就诊次数、用药种类和数量、次均费用、医学检查等指标发生情况进行在线监管。从此，全市所有定点医院、药店、参保人员在门诊特殊病的医疗行为已经实现“全透明”。对违规骗保行为从发现到停止刷卡结算只需20分钟，实现第一时间发现违规骗保行为，第一时间锁定违规骗保证据。

（三）天津市医疗保险信息化建设的内容

天津市经过多年的医疗保险信息化建设，基本建立起了统一的医疗保险基本信息库、医疗保险信息化标准、规范体系和网络指标管理体系，使用统一的医疗保险软件，搭建了硬件网络平台，整合了信息管理机构，有力地推动了天津市医疗保险事业的发展。

1.天津市医疗保险基本信息库建设

一是建立了“三目”数据库，即《天津市基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》、《天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准》中所列项目的相关信息，数据库中每一个药品、检查项目、治疗项目等均形成一个唯一的信息条目；二是建立了定点医疗机构、零售药店基本信息库，实现与诚信考核体系自动链接，对医院、药店基本信息进行备案，实行动态管理；三是建立了执业医师、药师、护士长基本信息库，基本信息库与诚信考核体系链接，记录其诚信状况，如与审核系统自动链接，记录卫生技术人员不诚信的诊疗行为；四是建立了参保人员基本信息库，与参保人员待遇享受情况链接，记录参保人员不诚信就医行为；五是探索药品集中采购信息实库管理。试验推行各级公立医院在一个规范、统一的平台上进行集中采购药品，采购信息纳入医疗保险信息系统管理方式。

2.天津市医疗保险信息化标准和规范体系建设

医疗保险的信息化和标准化是医疗保险制度建设和管理服务中两个互为依存的重要工作。天津市根据原劳动保障部先后下发的一系列关于信息化建设的指导性文件，以及自身信息化建设的实际情况和医疗保险对信息交换，信息共享的更高要求制定和完善了业务系统指标体系以及社会保障卡、劳动保障业务专网IP地址等方面的标准规范，进一步梳理了业务流程，制定或修订了各项业务流程规范。天津市医疗保险经办管理走上了标准化、规范化的轨道。

3.天津市医疗保险网络指标管理体系建设

通过医疗保险网络指标管理体系建立，加强了对定点医疗机构执行《医疗服务协议》情况的考核和违规骗保情况的监控。网络指标管理体系包括住院费用控制指标、门诊费用控制指标以及个人、医师和医疗机构的监控指标。

住院费用控制指标包括年度统筹支付总额与年度预付总额、年度服务总量、次均统筹支付金额、人均统筹支付总额、人次人数比值、平均住院日、日均费用（床日费用）指标、个人负担率、参保人平均每100门（急）诊住院人次、次均门诊医疗费统计、单次门诊处方量、单次门诊处方费用等。

门诊费用控制指标包括门诊联网总额预算基金年度指标、门诊特殊病各病种次均控制指标、项目付费医院门诊联网结算季度总控指标等。

监控指标包括个人监控指标、医师监控指标、医疗机构监控指标。个人监控方面根据不同病种分别设定就医次数、就医金额网上监控指标；医师监控指标包括单月医疗费用总额、连续三个月医疗费用总额、次均诊疗费用，当超过全市同级别同病种医师平均指标两倍以上的纳入重点监控范围；医疗机构监控指标包括总额预算费用、联网结算率、次均医疗费用、平均处方费用、人次/人数比等。

4.天津市医疗保险软件建设

医疗保险信息系统对于数据交换、信息共享、响应速度等方面要求很高，需要专门的人员来维护，由于人才缺乏、资金不足等多方面原因，社保信息系统的服务更多地要依靠IT厂商。所以，实用性软件开发的成功成为信息化建设尤为重要的环节。天津社保部门按照原劳动保障部的统一要求，社会保险信息子系统的业务应用软件采用部分社会保险核心平台，并进行本地化开发，选取了具有劳动和社会保障各项业务特别是医疗保险计算机管理系统开发经验，对医疗保险业务有较深入的了解，应用软件的设计人员具备一定医疗保险基础知识的软件供应商进行合作，开发应用了全市统一的医疗保险软件，并对统一标准和业务流程的规范起到积极的促进作用。

5.天津市医疗保险网络建设

天津市社保部门建立了数据中心和容灾备份中心及集中性式数据库，网络上联国家劳动保障部、市政府及有关部门，下联市区县劳动保障行政部门、社会保险经办机构以及各街（乡镇）劳动保障服务中心和试点社区，业务专网节点达到400余个。外联1300余家定点医院、社区卫生服务站和定点药店，以及8家协议金融服务机构，形成了良好的部、市、区县、街乡镇人力社保四级网络运行环境。硬件网络平台的搭建规范了医疗保险业务流程，加强了基金监管，使对患者报销的服务更加高效便捷。

6.社会保障卡建设

天津市社会保障卡是按照国家《社会保障（个人）卡规范》标准和银联卡规范标准统一制作、为持卡人办理人力资源和社会保障业务以及金融服务等事务的电子凭证。通过依托社保卡的金融功能，可以垫付报销费用，方便患者报销医疗费用。同时还搭建了与公安系统的数据交换平台，实现了各区县劳服中心远端数据比对和照片提取，既减轻了参保人员头像信息采集的负担，又保证了信息的准确性。参保患者在定点医院就医、刷卡挂号，计算机通过网络从社保端信息库调取个人信息进行身份识别，并确定其享受医疗保险待遇资格情况。就医后在定点医院的医疗保险结算窗口交付个人自负的费用，其余应由医疗保险报销的费用，由定点医院与市社会保险基金管理中心直接结算。另外，参保者还能以此卡为凭证在定点零售药房买药，进行医保费用结算。2008年10月起，天津市社保部门率先为塘沽、开发区职工及城乡参保居民批量制发社保卡，“十一五”末累计制发550余万张。

7.信息管理机构建设

天津市劳动和社会保障管理信息系统包含一、二期工程两个部分。一期工程建设了社会保险子系统，2001年启动运行。二期工程建设了就业服务子系统，2004年启动运行。两个系统都是按照部里的统一部署和要求建设，在各自的业务领域里发挥着重要的技术支撑作用。但是，由于历史原因，一、二期形成了分别建设、分别管理、信息割裂的局面，严重制约了信息化建设的深入发展。为改变这种状况，2008年合并局信息中心与社保中心信息处，成立统一的信息化综合管理机构，实行统一规划、统一建设、统一管理，发挥系统的整体效能，实现共建共享。统一的信息化综合管理机构的建立，改变了信息工作作为业务辅助和支持手段的从属地位，发挥了信息化建设在天津市人力资源和社会保障局工作中的龙头带动作用，成为提升劳动保障管理服务效能的重要依托。

（四）天津医疗保险信息化建设取得的成就

天津市基本医疗保险制度建立以来，医保信息化建设飞速发展，信息系统运行成效显著，作为技术支撑有力地推动了天津市医疗保险事业的科学持续发展。

1.实现了医疗费用实时结算

以往，参保人在就医时需要首先自己垫付资金，就医后再将相关票据送到医保经办机构报销。联网刷卡结算启动后，参保患者在定点医院发生医疗费时，只需支付个人应付部分，其他需医保基金支付的费用由医院与社保经办机构结算，就医结束后也就完成了医疗费用的报销结算。大大简化了医保报销手续，减轻了患者垫资压力。医疗保险费用的实时结算是医保经办模式的必然选择，是社保机构依托网络提高医疗保险经办的信息化、标准化，加强基金支出合理性的监督，缩短报销周期，减轻患者负担，完善医疗服务的一项重要举措。

2.搭建了硬件网络平台

天津市社保部门建立了全市统一的数据中心和灾备中心，搭建了主机网络平台，建立了集中式数据库，数据存储和业务处理全部集中在数据中心进行管理。网络系统联通了国家人社部与区县人力社保行政部门、社保经办机构以及街乡镇劳动保障服务中心，网络覆盖面已从三级医院扩展到二级医院和一级医院，并深入到了社区医疗服务站，与1 300余家定点医院、社区卫生服务站、定点药店以及协议金融服务机构进行联通。同时，构建了容灾减灾防控体系，实现异地容灾和数据的实时备份，形成了良好的网络运行环境。

3.业务经办网络化管理

在运行和建设医保信息系统过程中，一期工程实现社会保险统一征缴、分险种支付、基金一级管理。在此基础上，2009年市社保部门又建立了统筹城乡的医疗保险信息系统。通过与协议银行建立统一的收、付款联网平台，实现征收、支付的自动联机交易，做到了“数在网上走，钱在银行流”。业务经办的网络化管理规范了就医行为，加强了定点医院的药品管理、执业医师管理和票据管理等，使社保经办机构从繁重的日常审核工作中解脱出来，工作效率大幅提高。

4.医疗保险结算实时监控

“十一五”期间，随着医保联网刷卡实时结算在全市全面推行，大大方便了参保人员就医购药费用结算，但也出现了欺诈骗保和过度医疗行为。针对这种情况，2010年天津市建立了医疗保险结算实时监控信息系统，实现了对医保结算过程的全监控，取得了初步成效。一旦出现违规骗保行为，从发现到停止刷卡结算只需20分钟，能第一时间发现违规骗保行为、锁定违规骗保证据，保护天津市医疗保险基金安全。2010年3月初开展实时监控工作以来，医保稽核人员采取数据筛查、异常排查、历史数据分析等，已发现、跟踪、查处多起医保违规行为，目前已暂停近百名违规参保人员医保卡（社保卡）刷卡结算资格。

5.发行具有金融功能的社会保障卡

2011年8月，天津市正式推出了集社会保障和金融服务功能于一身的社保金融IC卡。作为试点城市，天津市是全国首个发行具有金融功能社会保障卡的城市。较之以往的医保卡，新推出的社保金融IC卡，主要具有三方面的优势。其一，提供完善的社会保障功能。社保金融IC卡在覆盖原有医保卡功能的同时，还可作为持卡人享有社会保障和公共就业服务权益的电子凭证，并具有信息记录、信息查询、业务办理等功能。其二是技术先进。该卡在设计上将社保芯片和金融芯片合一，同时又具备传统银行卡磁条读写功能，安全性和可靠性都得到极大提升，代表了国际银行卡技术的发展趋势。三是功能拓展性强。金融IC卡解决了传统医保卡和银行卡功能上互不相通的问题，实现了社保和金融服务的一卡通，为社保金融IC卡提供了功能持续提升的技术平台。社保、医院、中国银行三方合作，着手利用社保金融IC卡为介质，开发自助挂号、医院快速结算、电子病历以及其他公共服务功能，使持卡人享受到更加广泛的增值服务。

6.公共信息服务建设成效显著

天津市劳动保障网2000年8月开通以来，及时发布劳动保障政策法规，开展工作宣传，增强了劳动保障政策透明度，日均访问量达到2.5万人次，已成为宣传人力社保工作的重要窗口。通过这个全市统一的服务平台形成了“一网、一号、一卡”的服务体系，参保者可以通过这个平台查询医保缴费及个人账户信息。社会保险网上缴费申报系统应用全面推进，方便了用人单位参保缴费，受到普遍欢迎。12333人力社保电话咨询服务系统2005年开通以来，面向市民答疑解惑，日均来电量6000人次，成为了市民热线，也成为联系用人单位和职工群众的重要纽带^[2]。

7.办公自动化建设深入推进

在开通与人社部视频会议系统的基础上，搭建了市、区（县）两级视频会议系统，实现了数据、语音、视频三网合一，提高了效率，节约了成本。局机关和社保中心办公自动化系统全面开通，公文流转网上运行，初步实现了无纸化办公，工作效率大大提高，办公成本明显降低。