勇于实践，善于反思

二、勇于实践，善于反思

天津肿瘤医院作为中国肿瘤学科的发祥地、全国最大的肿瘤防治研究基地之一，是国内一流、国际知名的肿瘤防治研究中心。医院从一开始就非常重视医保工作，在2001年医保启动之初就成立了专门机构，负责医疗保险的经办、管理。10年间，不断加强医保管理，建立了有效的医保管理体系。

1.建立了院科两级医保管理体系

医院各科室成立科主任、护士长、科干（科住院）、主班（物价员）四人医保管理小组，做到医、护分工明确，相互协作，互相监督。病人住院的身份核实、在院管理、出院终末管理三个环节均由小组成员负责监控。医保科定期抽查，发现问题予以解决。全院设立了四个专门的医保窗口，做好医保服务。四个窗口即医保咨询窗口、住院处办理医保入—出院手续窗口、门诊打印清单窗口。并在门诊设“专职医生”，负责医保门特病诊断证明开具门特病登记工作。在门诊大厅及各临床科室等处设置医保须知宣传牌，在门诊大厅设电子显示屏、触摸屏，随时公布新信息，以方便患者查阅。

2.利用信息化手段控制和保证医疗质量，减少病人负担

建立计算机网络系统，实现医疗数据电子化。在院病人发放医保日清单，出院病人发放医保汇总清单，门诊病人随时打印费用清单，为医保的顺利实施奠定了基础。为有效控制费用增长，医院建立分析制度，每月对各科室医疗费用发生及医保各项指标进行分析，对医保病人的收治人数、平均费用、总费用等10项指标进行汇总分析。2002年6月，医院主动与医保结算中心共同制定恶性肿瘤医保审核标准，为控制费用过快增长、规范和限制恶性肿瘤医保辅药、贵重材料使用起到了重要作用，成为医保十年控制次均住院费用不增长的医院。

3.对“人次均费用、次均住院日”制定有效可行的实施方法，进行合理调控

随着医疗技术的发展及新药、新型材料的使用，医院医保次均费用逐年略增，2009年比2002年增加1700元。面临超标费用大问题，为有效降低次均费用，医院严格控制药品、辅助用药比例以及控制贵重材料比例，规范抗生素使用，完善路径管理，加快检诊和周转，降低平均住院日。2010年药品比例下降3.8个百分点，次均住院日下降5.47天，次均住院费用下降1790元，医保次均住院费用明显低于非医保病人，比医保初期的2002年低380元，次均住院日下降4.1天，与非医保病人相同，仅为13.7天。

通过参与这些医保管理工作，自己逐渐认识到，实际上工作并不只有艰苦和烦琐，有时候，乐趣也不期而至。曾记得，2008年1月1日开通门诊医保刷卡结算工作，因网络运行速度慢，以至于医院窗口病人排长队；另外网络不稳定或中断致使费用计算与政策不符，再加上患者对门诊医保政策不熟悉，矛盾突出，致使患者不愿在医院直接刷卡结算。医保刷卡率不足50％，而医保管理部门定指标为85％以上。为尽快解决这个问题，4月21日召开了医疗保险专业委员会工作会议，邀请44家刷卡医院到会。通过与各相关医保管理部门座谈、沟通，医保各管理机构耐心细致听了问题和意见，取得共识：医疗机构纷纷表示将会努力克服困难，促进该项工作的推进，为天津市百姓做贡献。此后一个月间，在双方共同努力下很快解决了主要问题和困难，使医疗机构医保刷卡率升至90％以上。与此同时，自己设计研发了首个医院端“医保门诊刷卡结算管理评价系统”软件，该系统以符合财务管理制度、处方书写规范、各项检查、治疗申请单书写规范及医保要求为基础，按医保门特、门普及普通分类建立查询选择库，并严格按照医生选定的分类上传。同时建立实时监控功能，增加无医保卡患者的二代身份证读卡功能，设置了患者就诊历史查询功能，避免重复检查或重复治疗。此系统在医院的应用，使处方书写格式合格率近100％，各项发生费用违规开具率降至最低。所有上传、下载账务账目笔笔相符，较好控制重复检查、重复开药，最大限度提高医保工作效率和质量。部分医院来院参观、学习，并参照该系统建立自身的门诊刷卡结算医疗信息自动化管理评价系统，较好地推动该项工作的规范管理和良性发展。