建立城乡一体的社会保障制度意义重大

第三节　建立城乡一体的社会保障制度意义重大

我国农村劳动力数量众多，改革开放30多年来，通过发展乡镇企业和农民进城务工，已经转移了约2亿多农村富余劳动力。在我国工业化、城镇化加速发展阶段，大量农民工在城乡之间流动就业的现象将长期存在。为了很好地解决农民工的社会保险问题，实现城乡一体的社会保障制度应是我们努力的目标和有效的选择。从重庆市建立城乡一体的医疗保险制度，我们可得到不少启示和借鉴经验。

一、探索建立城乡一体的医疗保险制度意义重大

一是统一医疗保险制度有效地维护了社会的公平性。制度的不公平是最大的不公平。我国城乡居民的养老保险办法和标准与城乡医疗保险制度一样，都存在着制度上的城乡二元结构。从农民的养老保险看，除了新型农村社会养老保险外，还有失地农民的养老保险、农民工的养老保险、农村五保供养制度，以及专门针对计划生育对象的养老保险等。重庆市城乡居民合作医疗的探索最突出的成效是在制度上突破了原有的城乡居民二元结构的医疗保险制度的设计，打破城乡居民的身份界限。这就从制度上消除了城镇和农村的差异，克服了制度的“碎片化”和参保人群的“身份化”，体现了公共服务的均衡性，促进了社会公平的实现。

二是“两个标准”的设计满足了城乡居民的不同需求。考虑到不同群体在经济收入、医疗消费上的差异，缴费和报销待遇的两个标准设计，使得城乡居民可以根据自己的情况酌情选择。这不仅满足了城乡居民的不同需求，也满足了城乡流动人口对医疗保险制度的需求。富裕的农民可以选择二、三档缴费水平，相对困难的城镇居民可以选择一档缴费水平；在医疗费用报销待遇上，只有档次的差异，没有城乡居民之间的差异，从制度上克服了农民医疗保险待遇低、城镇居民医疗保险待遇高的弊端。

三是实行城乡居民医疗保险制度的统一是可行的。现行城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗政策体系具有较多的共同点和类似性。首先，政府财政补助标准基本统一。其次，参保办法基本统一。城乡居民均以家庭为单位参保，在校学生以学校为单位参保，都实行按年度缴费。再次，筹资标准和医疗待遇水平可逐步实现统一。对于城乡成年居民，可根据各自的收入水平和医疗消费需求，实行不同的缴费档次，逐步统一筹资标准；而对于城乡在校学生的个人缴费，可率先实行统一的缴费标准。

二、关于城乡一体化社会保障制度建设的建议

第一，需要制定城乡一体化的社会保障管理制度。我国现有的养老、医疗保障制度属多头管理，产生了许多弊端。这需要国家从城乡统筹的大局出发，整合现有的管理模式，尽快建立城乡居民基本养老、医疗保障统一管理体制。它是有效保障农民工权益的重要条件。笔者认为，行政体制改革要进一步明确政府部门的职能定位和各部门之间的协调机制，整合现有养老、医疗保障管理资源。理顺了管理体制，可以整合现有的经办机构，建立城乡一体的经办队伍。

第二，需要把职工医疗保险整合进城乡居民医疗保险制度。在短短三年多时间里，重庆市进行了制度创新，在解决当前医疗保障城乡分割、条块分割、资源整合问题上有了重大的突破，取得了初步的成效，具有推广的价值。但重庆市城乡居民医疗保险制度还不是一个十分完善的城乡一体的医疗保险方案和最终制度，因为它没有将城镇职工医疗保险制度纳入进来。要建立真正意义上的城乡一体的医疗保险制度，必须进行制度的整合，这需要进一步的探索。国务院制定的医改方案为医保体系给出了政策目标：城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险三个领域继续扩大各自的覆盖面，最终实现统一。

第三，要提高统筹层次。重庆市已经计划于2012年在全市实行医疗保险制度的市级统筹。但从全国范围来看，目前仅有县级（区级）统筹，范围比较小，不能满足城乡居民特别是流动农民工异地看病就医的需求。提高全国医保的统筹层次有很多好处，最基本的就是能满足城乡居民异地看病、跨区流动的需求，在管理方面也能节省成本。同时，根据社会保险的“大数原则”，提高统筹层次能够增加统筹基金的基数，更大程度地发挥保险基金的共济作用，提高基金的抗风险能力。

除重庆市以外，四川的成都，广东的东莞、湛江，福建的厦门，安徽的马鞍山等地也已经建立起城乡一体的医疗保险制度。2009年2月，天津市政府常务会议原则通过了《城乡居民基本医疗保险规定》，并于2010年1月1日正式实施。此外，湖北省、陕西省、山西省、山东省、吉林省等的一些市（县）也开始进行城乡一体的医疗保险制度的探索。由此可见，城乡医疗保险制度的并轨和城乡医疗保障资源的整合是大势所趋。这说明，要真正实现农民工的权益，保障城镇化的健康发展，必须尽快破除“城乡二元”的社会保障制度，建立城乡一体的社会保障制度。中央政府应该鼓励那些有条件的地区进行这方面的改革；并从全局出发，在不断总结试点区经验的基础上，打破部门利益，尽快制定一个全国性城乡统筹的社会保障制度框架，以指导各地城乡一体社会保障制度改革的实践。

【注释】

[1]赵大海：《我国城市农民工医疗保险发展方向与路径选择》，《学术交流》，2010年第2期。

[2]黎军、肖莉丽：《重庆居民医保明年市级统筹》，《健康报》，2011年11月14日。