转外地就医零星报销

(一)受理条件

参保人员申请转外地就医时,应由指定的定点医疗机构副主任及以上职称医师提出诊疗意见,填写宁波市城镇医疗保险转院介绍信(以下简称“转院介绍信”,见图81),并加盖定点医疗机构印章和医生专用印章.经办人应持转院介绍信和医保证历本到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续,或由该定点医疗机构通过医保计算机系统代为办理申报手续.

图81　宁波市城镇医疗保险转院介绍信

转外地就医可转往中国境内当地医疗保险定点医疗机构,每次核准限选一家医疗机构,一次核准有效期为6个月.期满或医疗费零星报销后若需继续去原转往就医的医疗机构复诊的,可凭原转往就医的医疗机构出具的复诊意见,到参保关系所在地的医保经办机构办理转外地就医手续.

转外地就医,参保人员应在核准的转往医疗机构就诊,因病确需转往第二家医疗机构时,应由第一家医疗机构出具转院意见,转往的第二家医疗机构须为当地医疗保险定点医疗机构.

转外地就医个人需先自付一定比例,转往在上海、杭州等地指定的医疗机构,个人先自付5%;转往非指定的三级医疗机构,个人先自付15%;非指定的其他医疗机构,个人先自付20%.

未办理转外地就医核准手续而自行去外地就医的,由参保人员提供去外地就医前的就医资料或体检报告等材料,经审核情况属实的,医疗费予以报销,个人先自付比例在原基础上增加5%.

(二)材料明细

身份证、医保证卡(社保卡)、转院介绍信回执单(见图82)、定点医疗机构有效医疗收费票据原件、电脑打印的全部医疗费用明细清单(住院提供汇总后明细清单)、就医资料(门诊病历或出院小结原件及复印件).

图82　宁波市转院介绍信回执单

注:病员在报销转诊医药费时需附此回执,否则不予报销.

(三)操作流程

转外地就医零星报销的具体操作流程如图83所示.

图83　转外地就医零星报销操作流程

(四)具体案例

案例:参保人周某,男,28岁,因低烧在本地医院久治不愈,经核准转至浙江省××医院治疗.现周某拟办理转外地就医报销.

提交材料:身份证、医保证卡(社保卡)、转院介绍信回执单、定点医疗机构有效医疗收费票据原件、电脑打印的全部医疗费用明细清单(住院提供汇总后明细清单)、就医资料(门诊病历或出院小结原件及复印件).

费用审核:

(1)初审人员审核入院治疗期间,参保人待遇是否正常,待遇正常进入下一步,不正常退回材料,并说明原因.

(2)初审人员审核参保人转外就医登记记录,登记记录应先于入院治疗,核对转院介绍信回执单上医院盖章.符合条件的进入下一步,不符合条件的退回材料,并说明原因.

(3)初审人员审核提交材料是否齐全,收费票据与清单是否一致.按照医保服务目录、材料目录、药品目录审核费用,并分类输入计算机,打印零星报销申请单一式两联,将以上材料提交复审人员复核.

(4)复审人员按照初审步骤进行复核,复核不通过退回初审人员,并说明原因.复核通过,将收费票据和零星报销申请单第一联提交财务结算人员结算,将零星报销清单第二联和参保人提交的材料整理归档.