基于田野工作的初步反思

朱剑峰

［摘要］　人类学对参与式研究方法的强调，使得理论和应用的两元对立问题，在人类学者日常研究工作中显得尤为突出。以理论研究为主导方向的传统人类学者如何以合作者的身份加入并贡献于以应用为目的卫生服务政策研究？本文基于笔者自2010年以来亲身从事的两个精神卫生服务政策研究的田野经历，由三个方面入手浅析了人类学在政策制定的相关合作研究中所显现的学科优势：（1）民族志田野方法的应用；（2）对意义的追寻和对本土分类体系的重视；（3）对情境化的强调。

［关键词］　医学人类学；精神卫生服务政策；民族志田野研究；意义和本土分类；情境化。

一、引　言

2010年5月到2012年9月，复旦—哈佛医学人类学研究中心联合上海市精神卫生中心、上海市教委就上海市青少年精神卫生问题展开了较大规模的调查与研究。采用了包括焦点小组访谈，深度访谈，现场观察在内的多种质性研究方法对教师、家长、儿童精神科医生、儿保医生和社区卫生中心防保医生等不同群体分别进行深入的了解、观察与交流。笔者作为复旦—哈佛医学人类学研究中心研究者参与了上述工作，并与精神科医生一起根据定量和定性研究的数据，撰写了一份相当详实的研究报告。该报告提交合作方上海市教委后，得到的反馈意见之一就是“请写出政策建议”。在人类学研究者看来，“政策”一直处于一个要么是背景介绍，要么是批判审视的对象。作为一个政策“外行”提出“政策建议”，确有“勉为其难”之感。为了协同一致地开展工作，我们虽然基于调查结果，提出了几条建议，并在整个过程始终与教委相关人员反复进行沟通与交流，但这种“研究”和“政策”之间的缝隙始终没有得到有效的填补。

无独有偶，2013年夏天，复旦—哈佛医学人类学研究中心又接杨浦区政府综治办的委托对杨浦区重型精神病人的社区服务和日常生活护理的问题进行了一次质性调查。这次比上次更加明确，从项目之初，我们就清楚地知道这份报告的重头戏是在“政策建议”（即所谓策论）。

通过上述亲身参与的两个以精神卫生问题的研究项目，笔者深切感受到：作为人类学研究者在政策制定和研究领域所处的地位、应扮演的角色以及应做出的贡献究竟是什么？尤其是医学人类学在卫生政策研究工作中的学科优势究竟在哪里？怎样才能发挥更大的作用？这是我们必须认真思考和讨论的问题。

二、田野体验与反思

理论和应用是人类学的两元对立的问题，在中国学者的日常研究工作中显得尤为突出，两种力量的张力时时刻刻牵拉身在田野中研究者的定位。作为独立学术机构的研究者与作为政府临时雇用的咨询员，兼具双重身份的人类学研究者一方面要致力于对所研究的整个政策制定执行过程进行具体情景下的还原和批判，一方面也必须顺应政策科学的要求提供政策建议所需的支持数据，以便政府做出正确的决策。并非所有的人类学家都对自己在应用研究项目中这种双重身份持有乐观态度。古德教授曾指出：“人类学家作为批判者和参与者的双重角色本身对自己所承担的［应用性］任务是极具讽刺意味的。”①但是随着时间的推移，人类学者在医疗、环境等问题的合作研究队伍之中，越来越多的学者对这种双重身份持肯定态度，认为这也是人类学强调和坚持“参与式”田野方法的必然结果。这种双重身份不是也不应该是一种桎梏，而是一种更具建设性和深入性的认知，对研究问题，政策决策提出独特的洞见。如何保证人类学者在这种双重身份中不至于完全变为政策咨询的“专员”，服役于政府各项应用项目？或许和其他社会科学专业的学者不同，人类学家对研究者田野定位的反思是人类学知识生产过程中的不可或缺的重要因素，并贯穿始终。从应用角度出发，普林提斯（2013）在总结民族志田野研究对健康医疗领域中的贡献时指出：“人类学研究的四个原则即田野工作在建设理论过程中的中心地位、对意义和分类的强调、现实的可协商性，以及情景的重要性是任何人类学研究和分析方法的基础。”②本文也试着从其中三个方面方面讨论一下医学人类学在参与相关政策制定和评估的作用和贡献。

第一，人类学的安身立命之本是民族志田野研究。谢里·奥特纳定义民族志为“试图通过自己作为一种认知工具来尽可能多地理解另一种生活。”（1995：173）③民族志要求研究者关注和参与研究对象的日常生活，目的在于通过积累本土情景中的经验性数据，从而培育一种从“本土人的观点”出发理解世界的态度。尽管民族志的发展早已超出了马林诺夫斯基时代对科学的精确性的要求，通过80年代的表述危机，当代人类学家不再以“他文化”的代言人自居，而是高度警惕研究本身的论理性和权力相关性，不断增强政治意识和自我批判的程度。但是长期的参与式研究的模式和理念确是根深蒂固，不容动摇的。正是这种长期的，敏感的，心态开放的田野实践，使得民族志研究不仅仅提供了一套研究方法，更提供了一种审视和认知世界崭新路径。

任何政策如果它忽视了对老百姓日常生活的直接影响，这种政策的有效性和执行力都会大打折扣。而由于项目立项时的种种局限性，使得他们关注的焦点过于集中，而忽视一些相关重要的人群。人类学非常擅长全景式的观察，对这种设计上的缺陷可以起到实时补充的作用。以医教结合的项目为例，最初，数据的采集主要集中在学校、教师、医院和医生，但是在与家长的有限的接触过程中，让我们感知到他们面对教育和医院两强机构时所承受的压力如此之大。患儿家长在焦点小组访谈中，就经常被哭声打断。他们的无奈、他们的情感宣泄成为我们的第一手田野数据。不仅如此，很多母亲都有一种自责的心态，怪自己逼孩子太紧，期望值过高。我们也在门诊大厅的观察中看到一些亲属在数落有问题孩子的父母，这些家长就像罪人一样。试想，一个时时带着负罪感的焦虑的家长可能保障青少年顺利接受心理治疗吗？因此，我们在研究报告中把如何缓解家长的焦虑，而不是一味强化他们的“罪责”提上了议程，主张在继续推进“家教结合”“医教结合”服务模式的同时，应该考虑到家长的实际需求。家长在孩子教育问题上的不可替代性已经深入人心，但是如何让他们真正地参与到孩子健康心理的培养中来还是值得探讨的。我们的研究表明，家长相对于学校和医院两大机构而言，相对的“弱势地位”不言而喻，但是他们在所有教育和医疗服务的传递上又不可替代，因此如何切实帮助他们积极配合校方和院方的工作至关重要。目前的家教结合，出发点主要是家长的配合作用，并没有发挥家长的主动性。在面对专家组中，医生和教育管理者，医院和学校，两大机构的时候，这一刻，笔者自己找到了人类学家的“专家”的感觉。作为人类学家，帮助“弱势群体”我们责无旁贷。尽管也质疑反思过自己的“代言人”地位，但是在做政策制定过程中，人类学家必须秉承诚实信用的伦理原则，对研究对象的现实生活进行细致的描述，让政策制定者听到并重视他们的声音和立场。

长期的参与式研究的经验赋予人类学家更为敏感的“体质”，人类学家总是用自己的身体去感受研究对象的生活，使得他们擅于捕捉细节，以小见大，因而擅于捕捉较敏感而隐晦的问题和容易被忽视的问题。比如，我们这几年来在精神卫生项目中，频繁听到服药副作用的问题，尤其是一些家长反映的会“发胖”。起初，我也只是听听而已，直到自己亲自和一位处于康复期的精神分裂症青年交谈后，才知道这种副作用的另一个社会后果其实就是歧视的直接来源之一。我们观察到坚持服药后，病情稳定的患者的确有很多面部特征（嘴歪、眼斜、眼神迟滞、流口水、发胖和语言迟缓的现象），在一定程度上的确影响到他们与其他人的正常交往。病人本人和家属都特别强调自己的身体在吃药前后的变化。正是这种变化，让他们逐渐被标签为“不正常”和“正常”，人之间的隔膜也加剧了。如果不是直接接触并与他们交谈，常人实在无法想象他们为什么如此强调“药物的副作用”，而忽视这种表述。再比如在杨浦重型精神病的调查中，我们设计了一个问题是问被访的家庭成员，一般他们是如何得知政府的相关救助政策的。这源于我们在调查初期，向不同主体了解对重型精神病人的救助政策时，有一位残联负责人的玩笑之词：“我们的压力也很大，所以有时我们想，上面的领导不要把我们逼急了。到时候我们是最知道国家救助政策的人，走什么程序，需要什么条件，我们是最清楚的。实在不行，我们就去吃低保吃补助去。”他的玩笑引起了我们的注意，我们也同时了解到其实上海市在精神卫生上的投入还是不小的，各种救助政策也不少，可为什么很多病人家属会不清楚，而且一起谈起来的时候，还有矛盾。为此，我们将视线转向了政策传达渠道上，我们就发现与精神病患者家庭直接打交道的主要是社区的居委会，尤其是助残员，政府的相关政策也大多数是由居委会传达的。但是很多家属反映自己到底能够享受政府多少救助政策，具体都是如何规定的，并不是非常清楚，基本都是坐等居委会的通知，有的甚至反映因为和居委会的关系不那么密切，所以根本不知道政策的存在。还有的反映政府的政策总是变动，自己也不知道怎么回事。他们希望政策能够得到进一步解释并增强透明性。“解释也不解释，就签个字……有时候发，有时候又不发了，但是也不会为了这个特地去问，碍于面子我们也不去问。”“为什么给，为什么给我，这些都应该要透明的。”“掌权的人都知道，但是发下来讲不清楚。”对政策透明度的需求不仅仅是病人家属，对经济收入、困难补助中绝对数字的需求，也是他们追求人格平等的体现。政策的持续性、透明性和具体规定是要通过人来传达和解释的。这些日常的工作就不是简单粗暴地将其作为“乞丐”对待的一种高高在上的施舍，而是一种对其人格的尊重，也是政府为他们维护“面子”的人性化办事方式的体现，这就涉及政策执行和评估的问题。人类学讲究对生活的渗入式的研究方法。这种训练使得人类家更容易接近自己的研究对象，更具有共情的效果，因而能够了解到政策执行过程中对直接关系人所产生的影响，进而评估相关政策的效果。也正是因为这个原因，我们的合作伙伴上海精卫中心邀请我们继续就医教结合的项目后期干预问题作出评估，这也是一种合作项目的新的尝试。他们要求我们人类学研究者从干预一开始就积极介入，参加每一个座谈会议和参与到所有干预的具体行动中，在项目进行中就进行及时的评估，及时调整医教结合中的政策问题，这对于我们来讲当然也是一种机遇和挑战。

第二，人类学强调对意义的追寻和本地概念中的分类系统。对本土概念的追寻和解读是人类学另一个维度的重要实践，尤其是医学人类学对疾病的跨文化研究更是遵循了解释人类学的这一传统关注本土文化对疾病的描述。对于人类学家来讲，“任何医学语言包括生物医学和其他民族、民间医学的语言都绝不是对经验世界的简单影射。它也是丰富的文化语言，连接着现实的高度特殊化的版本和社会关系系统。当应用于医疗护理的实践，医学语言会将其明显的技术功能性和其深藏的道德关注相联系。”（Good 1994：5）④

在田野过程中，人类学家不仅仅会使用已经存在的分类或者概念，更重要的是他们要从文化语言的角度去研究这些分类和概念本身。尤其是医学人类学家在公共卫生和医疗政策领域内研究与健康相关的问题时，也从不认为是疾病的分类是中立的和绝对的，这些疾病概念本身往往成为研究的对象。在政策制定的调研过程中，这种对本土疾病分类和叙述解读的技能也非常重要。下面我再以医教结合项目中一例来详细说明。教师组和家长组的访谈均显示出教师和家长在日常实践中对心理问题、精神问题、行为问题和道德问题界限的认识非常模糊。在实践上，对于行为异常的学生，大多数老师都是凭借自己的实践经验和直觉，把学生放置在“整体”中考察，把“跟不上”、“奇怪”、“影响到别的同学”等等都归结为“不正常的”，建议去精神卫生中心等专业机构寻求帮助。以“成绩”为是否向医生寻求帮助的指标的现象频繁提及。根据家长们的回忆，都说“开始没有当回事，当小孩子的成绩上不去时才开始焦心。”对疾病的甄别，会和孩子在学校的行为联系。“跟不上”、“比较慢”、“注意力不集中”、“不能很好地交流”等等。他们的描述中多用“性格”、“个性”、“习惯”、“逆反”、“青春期发育”的问题，很少人使用“心理问题”、“精神问题”等等。从医生和政策制定者角度，这些模糊的理解是心理疾病和精神障碍本身在中国的历史上长期未得到充分认识造成的。所以在实践中应当加大专业知识的普及，并且将鉴别权和诊断权交由专业机构的职业者。而我们从医学人类学角度出发，却认为这种道德和心理问题的界限本身就是一个有趣的切入点。我们在研究中发现通常在学校的设置之中，从事心理工作的，很多都是由德育老师负责。做心理疏导，在很大程度上与做“思想工作”相重叠。正如一位中学校长所言，“（我们老师）上班没多长时间，在大学的心理学知识都没有了，从教后就是品德问题、道德问题。”基于此，我们提出了目前教育系统普遍存在心理问题的道德化，在汇报时引起了大家的重视、关注和讨论。心理健康教育到底是属于“德育”还是“健康卫生”问题，不仅仅是不同的认识问题，也涉及日常机构的管辖范围，最后还有教委和卫生局的权利平衡。到底政策会如何改变，我们拭目以待。人类学用本土的知识揭示了貌似简单实则复杂的一个医学人类学命题，即精神疾病本身不是一个简单的生物医学概念，而是生物社会文化甚至是政治共同作用下建构的产物。这些心理疾病分类本身不应该被当作分析的框架，而是作为社会行动的成果，因此是可以进行争论和协商的。对于政策制定者来说，他们应该也必须重视老师和家长对于青少年心理问题的种种描述，因为这些看似“不专业”的描述恰恰反映出疾病背后所隐藏的社会问题，而这些问题恰恰是在提供医疗服务过程中必须考虑的。将社会问题简化为疾病与治疗本身即是社会过度医疗化的实质和开始的第一步，如果不加注意，最终影响的是医疗服务的长期效果和质量。

第三，人类学研究重视对研究对象进行情境化的解释。这个传统可以追溯到最初人类学家对整体论（holism）的强调，他们认为一个社会和一个文化应该在一个整体中去理解，考虑到亲属关系，政治，经济文化等社会生活的方方面面。当今的人类学者则更强调将自己的研究置于市场经济、历史和政治变化的复杂过程中去理解（Ortner，1995：74）。⑤整体论在这个意义上理解为情境化（contexualization）更为贴切。人类学中所主张的情境化主要是两个方面：第一方面，所有文化实践必须在它们的社会环境中去解释，文化不是也不应当是孤立的，而必须与更广泛的价值体系、社会期望相关联。因而，人类学者的研究任务之一即是将社会生活的诸多细节放在它们所嵌入的社会情境中去理解彼此的联系。第二方面，人类学所指的情境化是本土生活和全球秩序之间的联系。（Marcus 1995；Sluka and Robben，2007）⑥⑦人类学者试图理解全球层面上结构性过程对本土体验的影响和塑造，包括全球市场、全球健康、媒体、战争、环境和气候变化，等等。生物医学凭借着对其客观性、科学性、普适性特点的强调，在全球的范围内得以扩张，极大改变了本土文化中的各种医疗观念与实践。医学人类学者，必须将自己田野中所观察到的数据放置在这种全球框架下解释，关注社会、经济、政治变化背景下，疾病定义以及所影射的文化意义的变迁。人类学两方面情境化的要求，能够进一步贡献于相关政策制定者对问题的深入了解，并最终形成具有良性动能的治理机制，而不是割裂研究所涉及的各种现象，或者忽视现象背后的诸多因素。

通过2010—2012年来对教师、临床专家、家长以及社区有关上海市儿童青少年精神卫生问题的认识、服务的质性调查显示，最终数据都在客体化和专家化的社会转变情景下进行最后的分析，使得人类学研究既有细致入微的对微观实践的刻画，又将这些具体的实例在大的社会情景下得到定位、分析和深入理解。我们在调研中发现教育机构和家庭中存在以下比较突出的问题：中国社会中机构内部关系“客体化”（或物化，objectification）的趋势明显。“客体化”是以经济为主导的现代社会追求高效、科学和理性管理的副产品。高效、科学和理性要求各种机构对其下的所有人员剥离所有人情关系，抽象出同等的无分别的个体，在统一规则的约束下进行各司其职的日常活动。本调查发现这种管理无处不在，其最直接的表现就是考核评价机制以量化为主导，任何个人的特殊性在最大程度上被忽视，其价值的高低仅仅取决于考核中各种硬性的分数指标，如升学人数、平均分数、发表文章个数、课题个数等等，最终所有的工作学习活动都简单化为“分数”，成为考核的标准和凭据。这种数字经济导向的机制设计把机构内任何一个个体在现实生活中都“客体化”了，学生、老师相对于学校，患者、医生相对于医院，被管理者相对于管理者等等，无一幸免。淡化人情的客体化整个社会高效运转的同时，也造成了人性的缺失。多样的人性在这种制度设计面前显然不合时宜。因此青少年精神卫生问题的根本改善取决于“客体化”社会环境的变迁。

如果说“客体化”概括了机构和个体之间的关系，中国独生子女政策从根本上改变了传统的家庭模式，进而改变了个体的自我认知的方式。与学校不同，未成年独生孩子的特性在家庭中得到了父母和祖父母过于充分的关注。孩子的社会化在学校和家庭两个极端中摇摆，充斥着个性和共性、主体化和客体化矛盾。这些尖锐的矛盾最终导致的是孩子在现实生活中的疑惑和挫折。在这种环境中，一方面孩子显得十分自我，“被惯坏了”；另一方面他们也很无助，必须独自面对未来不确定的社会风险，而似乎能够做到的就是不停地对自身的能力进行完善和提高，减少对外界的依靠，传统社会大家庭中的“网络”互惠互助关系日益淡化，并被单一的竞争关系所取代。这种认知尤其在现行的教育体制内得到了深化，比如这次调查显示儿童青少年日常生活中的心理健康问题有不断上升的趋势，这种上升的趋势伴随着日益激烈的学业竞争。其中竞争的低龄化趋势，儿童的成人化倾向日益显现，同龄人之间的竞争在教育机构的诸多“激励”机制下尤为突出。尽管教育机构和从业人员已经意识到了因过度竞争而引起的青少年心理健康问题的严重性，由于整体社会结构和制度的限制，目前很多意在“减压”的政策和措施都没有很好地贯彻实施，甚至演化为另一种形式的竞争机制。正是在这样的情境中，个体对自我的理解开始从关系自我走向独立自我，从动态的系统观走向分解的机械观，从开放走向封闭。

新形式的自我认知模式对疾病认知的专业化要求进一步强化。现实中由于传统观念的影响、精神疾病和意识问题、道德问题仍然处于一种交叉渗透的状态，在常人的认识中很难划清界限，这正是本调研中所有的老师和家长提出的“甄别难”问题。“甄别难”要求专业的知识和清晰的职能。这推动了社会进一步向“专家化”转变。“专家化”必然要求各领域有其自己独特的不为共享的知识体系，专家化也要求区别分客体化的疾病（disease）和主体感知疾痛（illness），这是凯博文教授（1988）⑧在西方医疗系统中论述中用于反思过分医疗化的西方社会提及的概念。尽管中国还没有呈现出过分医疗化的问题，本次研究也发现家长和校方不断强调专业知识和人员的缺乏，希望孩子的精神心理问题能够作为一种疾病（disease）和感冒发烧一样得到专业的对待和治疗，但是如果仅仅加强专业知识的培训和增加从业人员将会导致对社会其他因素的忽视，矫枉过正。如何积极地改善儿童和青少年的心理健康状况，减少疾痛，消除社会大环境中的不良因素才是根本举措。所以面对精神卫生这一复杂的生物社会文化问题的时候，各个领域密切配合成为决定性的一环。与很多在医学、政策、环境等应用领域中的人类学者相似，笔者经常要求提供中国文化的影响对精神疾病认知和阻止病人寻求相应治疗服务的“文化因素”，尽管笔者的研究伙伴比如医生、心理咨询师、老师等也接受我们给出的结构性因素的解释，但很少有人理解对情境化的强调是“人类学”的贡献。

三、结　语

综上所述，人类学家以自己独特的学科气质参与到相关精神卫生政策制定、执行和评估的过程中去，在合作研究项目中发挥着不可替代的作用。在这些研究中，人类学家主要的贡献在于：首先民族志的田野方法要求他们尊重地方知识，对研究对象抱有共情，对细节敏感，也就是旨在通过参与式的研究方式培养研究者能真正从“本土人的角度”理解自己习以为常的世界；其次，对本土概念和分类系统的重视能够将研究项目中本身使用的关键概念列入研究范围，从而使整个研究拥有焕然一新的认识问题的角度；最后，对情境化的强调本身也使得跨界合作研究成为必然。

注释

①Byron Good，Medicine，Rationality and Experience：An Anthropological Perspective．Cambridge：Cambridge University Press 1994．

②Rebecca Prentice，“Ethnographic Approaches to Health and Development Research：The contributions of Anthropology”，in The SAGE Handbook of Qualitative Methods in Health Research，ed．Ivy Bourgeault，Robert Dingwall and Raymond De vires，Sage Press，2013，p．157．

③Sherry Orterner，“Resistance and the Problem of Ethnographic Refusal，”Comparative Studies in Society and History，37（1）pp．7—30．

④Byron Good，Medicine，Rationality and Experience：An Anthropological Perspective．Cambridge：Cambridge University Press 1994．

⑤Sherry Orterner，“Resistance and the Problem of Ethnographic Refusal，”Comparative Studies in Society and History，1995，37（1）pp．7—30．

⑥George Marcus，“Ethnography in／of the World System：the Emergence of Multi-sited Ethnography，”Annual Review of Anthropology，1995，24 pp．95—117．

⑦Jeffrey Sluka and Antonius Robben，“Fieldwork in Cultural Anthropology：An introducetion．”In Antonious Robben and Jefferey Sluka eds．，Ethnographic Fieldwork：An Anthropological Reader，2007．Oxford：Blzckwell．

⑧Arthur Kleinmen 1988．The Illness Narratives：Suffering，Healing&the Human Condition．New York：Basic Books．12．