蛛网膜下腔出血与脑出血鉴别诊断

一、出血与血肿的原因

新生儿颅内出血常因为生产期窒息、难产（如骨盆狭窄、吸引或产钳助产时的产伤）。婴幼儿多因摔、打、碰、砸等外伤所致。当出血聚集到一定量时则形成血肿。儿童颅内出血或血肿的发生率较成年人低，除上述原因之外，也见于脑血管畸形、脑血管发育不全和凝血机制障碍等因素。临床上按出血部位的不同，一般将其分为脑内出血、蛛网膜下腔出血、硬脑膜下出血（血肿）、硬脑膜外出血（血肿）等。

二、临床分类与临床表现

（一）脑出血

新生儿或婴幼儿脑出血，因为脑组织尚未健全，其骨缝及囟门有代偿作用等，血液常透过脑室膜或软脑膜流入脑室、硬脑膜下，也可穿破脑膜进入蛛网膜下隙分别形成脑室内积血、硬膜下血肿或蛛网膜下腔出血等。临床上出现一系列的神经系统症状和体征，可表现为兴奋或抑制、凝视、惊厥、抽搐及偏侧肌张力的改变等。轻微少量的出血或出血仅在某一脑室者，出血又处于静止期，可无明显临床表现。严重者可出现烦躁不安、头痛、呕吐、嗜睡、昏迷、偏瘫或全瘫，肌强直或肌松弛。若压迫脑干，可出现呼吸、循环及瞳孔反射的改变。若得不到及时有效治疗，常危及生命。

（二）蛛网膜下腔出血

是脑内出血穿透软脑膜，脑室膜血液进入蛛网膜下隙，脑膜刺激征明显，头痛、呕吐（喷射状）、烦躁不安、颈项强直、角弓反张，许多病理反射可呈阳性。CT、MRI、脑脊液检查可明确诊断。

（三）硬膜下出血（血肿）

大些的患儿可出现典型的“中间清醒期”，即昏迷－清醒－再昏迷。部分患儿中间清醒期短暂，一般在24h左右，特别严重者也可无中间清醒期而直接进入深昏迷。

（四）急性硬膜外血肿与头皮血肿

婴幼儿意识障碍不明显，仅见于呕吐和烦躁不安，因为不能用语言反映头痛等症状，严重患儿可见有偏瘫（为对侧偏瘫），可缺乏中间清醒期而直接进入昏迷状态。儿童及未成年人发生的硬膜外血肿，可参见本章第一节。

婴幼儿时由于脑膜血管细小，未在颅内板形成压迹，硬脑膜与颅骨黏着紧密，因而外伤引起脑膜外血肿的概率相对较少。X线，特别是做CT、MRI检出率较高，并且能把出血（或血肿）的部位、体积等诊断明确。

另有极少数儿童，头部受了外伤，颅内少量或慢性出血，当时无任何症状，一段时间后表现出神经系统症状和体征时，家长应引起重视。此时应详细询问外伤史，结合临床症状，应到医院尽快做CT、MRI检查，否则可引起不良后果。

三、治疗方法

儿童外伤致脑出血，除蛛网膜下腔出血行内科保守治疗有一定效果之外，其他如脑出血、脑室内出血、硬脑膜下血肿或硬膜外血肿多采用外科手术治疗。如在影像学的协助与引导下，做立体定向体外抽吸术、颅骨骨瓣去除减压术、经囟门硬膜下穿刺术和颅内血肿清除术等。其他内科治疗基本同脑挫裂伤。