打造健康中国

2015年两会期间，一则《政协委员：厅级干部卖房子看病》的新闻，将医疗问题再度炒热。在政协会议的总工会会场，委员罗茂乡指出：1/3困难职工因病致贫。我们单位一个主席，厅级干部，为了看病把房子卖了。得到的大病医保补助非常少。医药分开这个问题，涉及千家万户。困难职工1/3以上因病致贫（《中国经营报》2015年3月8日）。

新闻随后被新浪网、凤凰网等网络媒体转载报道，对于此新闻的分析评论——《别把厅级干部卖房看病当特例》（红网2015年3月9日），也被人民网、环球网等转载，广受关注。红网的分析指出，可能因为这位干部位居厅级，也可能因为公众对官员优厚待遇的思维惯性，或许会把一个厅级干部卖房看病看做特例。其实，在当前的医疗体制和现状下，就算是厅级干部，按正常的合法收入，也可能是经不起大病折腾的。这个例子的普遍意义在于，连厅级干部都可能因病致贫，普通老百姓在遇到大病时，难题就更大了。而这个例子的特殊意义在于，可以用厅级干部的社会地位，折射出因病致贫的受困范围，也就是现行医疗体制的不合理程度。

基本医疗问题，是人民群众近年来十分关注的一个焦点话题。无论是北京下岗职工廖丹的“刻章救妻”、保定农民郑艳良的“锯腿自救”，还是网络搜索引擎上，“大病保险”、“医患关系”、“医药分开”、“新农合”等关键词的活跃，都表达着人民群众对“医改”的高度关注。

（一）新医改：病有所医的新希望

在上一轮医改被明确“不成功”之后，新医改在启动之初曾经陷入过所谓“模式”之争，有“英国模式”，有“美国模式”，还有“德国模式”。可以肯定的是，无论照搬哪种模式，都不符合国情。新一轮的中国医改，特别强调“用中国式办法破解医改这个世界性难题”，事实说明我们接下去要做的，是立足于中国实际的全新探索。

何谓破解医改难题的“中国式办法”？2014年5月发布的《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》提出了加快推动公立医院改革、积极推动社会办医、扎实推进全民医保体系建设、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制、规范药品流通秩序、统筹推进相关改革工作等6方面的工作任务。总结起来说，就是要“深入推进医疗、医保、医药三医联动”。“医疗”是指推动公立医院改革、鼓励社会办医，“医保”就是稳固参保率、提高保障水平、健全医保体系，“医药”则是要完善基本药物制度、规范药品流通秩序、实行医药分开。

李克强总理在2015年《政府工作报告》中提出，加快健全基本医疗卫生制度；完善城乡居民基本医保，全面实施城乡居民大病保险制度；深化基层医疗卫生机构综合改革，加强全科医生制度建设，完善分级诊疗体系；全面推开县级公立医院综合改革，在100个地级以上城市进行公立医院改革试点，破除以药补医，降低虚高药价，合理调整医疗服务价格，通过医保支付等方式平衡费用，努力减轻群众负担；鼓励医生到基层多点执业，发展社会办医；加强重大疾病防控，不断提高医疗卫生水平，打造健康中国。这为新时期基本医疗和公共卫生事业的发展指明了方向。

（二）建立城乡一体化的基本医疗保险制度

目前，我国已建立包括职工基本医保、城镇居民基本医保和新型农村合作医疗的基本医疗保险制度体系。2013年，从制度覆盖和参保人数覆盖上说，我国“全民医保”都已基本实现。但同时，现有的基本医疗保险制度体系三项制度是分城乡、分人群、分职业建立起来的，存在制度分割，导致了诸多问题。

对于整合城乡居民基本医疗保险制度，国务院早在2013年3月下发的《国务院机构改革和职能转变方案》提出，要将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合的职责整合为由一个部门承担。2013年党的十八届三中全会《决定》中再次提出要整合城乡居民基本医疗保险制度。就全国来说，整合城乡居民医疗保险制度，提高筹资标准，扩大覆盖面，仍然需要积极推进。四川、湖南、江西、云南、新疆、宁波等地均明确表示，2015年将推进医疗保险城乡统筹。推进省内异地就医甚至跨省就医的基本医保即时结算，也被厦门、湖北、黑龙江、重庆、内蒙古、新疆、广西等地区列入2015年的政府工作计划。

新时期，完善城乡居民基本医疗保险制度，一是推进城乡居民基本医保制度整合和完善筹资机制，完善政府、单位和个人合理分担的基本医保筹资机制，在逐步提高整体筹资标准的同时，逐步提高个人缴费占整体筹资的比重。二是改革医保支付制度，建立健全医保对医疗服务的激励约束机制。三是健全重特大疾病保障制度，在全国推行城乡居民大病保险，加强城乡医疗救助、疾病应急救助。做好基本医保、城乡居民大病保险、疾病应急救助和医疗救助等制度间的衔接，形成整体合力。四是推进异地就医结算管理和服务，以异地安置退休人员为重点，积极推进跨省异地就医即时结算服务。五是发展商业健康保险，研究制定鼓励健康保险发展的指导性文件，积极开发儿童保险、长期护理保险以及与健康管理、养老服务相关的商业健康保险产品。

（三）巩固完善基本药物制度

建立基本药物制度，有利于减轻群众用药负担，保障群众基本用药权益，转变“以药补医”机制，推动卫生事业健康发展。“基本药物”指的是能够满足基本医疗卫生需求，既对症，又便宜，既能保证供应，基层又能够配备，国民能够公平获得的药品。它是由国家专业机构对所有上市的药品进行适当的遴选，编制出基本药物目录而成。

基本药物制度除了制定目录，还包括基本药物的生产、供应、使用、定价、报销等政策。基本药物全部纳入政府定价范围，全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。我国于2009年正式启动建立基本药物制度。根据改革规划，2009年，每个省（区、市）在30%的政府办城市社区卫生服务机构和30%的县（基层医疗卫生机构）实施基本药物制度；到2011年，初步建立国家基本药物制度；到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。

新时期，完善基本药物制度，要有序扩大基本药物制度的实施范围，建立短缺药品供应保障机制，深化基层医疗卫生机构人事、分配制度改革，稳定乡村医生队伍，保证基层网底不破。

（四）规范药品流通秩序

目前，药品流通领域存在经营不规范、竞争失序和服务效率不高等问题，导致药品价格虚高，群众用药负担增加。同时，医药购销领域的腐败行为严重腐蚀了医疗卫生队伍，影响了医务人员的正面形象，因此规范药品流通秩序是当前深化医改的一项重要任务，必须大力推进。

新时期，规范药品流通秩序，一要规范药品流通经营行为，严厉打击药品生产经营企业的违法违规行为，有效遏制药品流通领域的腐败行为和不正之风。二要提升药品流通服务水平和效率，加快清理和废止阻碍药品流通行业公平竞争的政策规定，构建全国统一市场。三要改革完善药品价格形成机制，改进药品定价方法，完善进口药品、高值医用耗材的价格管理等。

（五）扩大公立医院综合改革试点

2009年，我国启动新医改，公立医院改革，成为新医改的重要突破口。2012年，国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见》的通知，进一步推进县级基层医疗卫生机构改革。《意见》提出，2012年选择300个左右的县推进县级医院综合改革，力争2013年上半年总结评估，形成基本路子，为2015年实现县级医院阶段性改革目标打好基础。改革的重点是改革“以药补医”机制，鼓励探索医药分开的多种形式；取消药品加成政策，将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。

2012年，北京市先后在友谊、天坛、同仁、积水潭4家医院实施“医药分开”改革，一是取消“药品加成”，二是同时设置医事服务费，实行分级定价。为了严惩“大药方”行为、规范合理用药，试点医院成立专家组，每日将随机选取1/3的处方单进行抽查。如果违规，视情节加倍罚款，扣罚医师奖金，再严重者收回该医师一年的处方权。

2014年，县级公立医院综合改革试点扩大到1363个县，覆盖农村5亿人口。2400多家县级公立医院破除以药补医，取消了药品加成，调整了医疗服务价格。国家卫计委开展的县级公立医院综合改革督查结果显示，试点地区县域内就诊率达到85%以上。城市公立医院综合改革试点指导意见也已制定，国家和省级试点城市达到63个。江苏、安徽、福建、青海4省研究制订省级医改综合试点方案，以点带面推进医改。

推进公立医院综合改革，要着力推进公立医院规划布局调整、建立科学补偿机制、理顺医疗服务价格、建立适应医疗行业特点的人事薪酬制度、完善县级公立医院药品采购机制、建立和完善现代医院管理制度、健全分级诊疗体系和完善中医药事业发展政策和机制。

（六）推动社会力量办医

社会力量办医，是满足多样化多层次医疗卫生服务需求的重要途径。《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》提出，要有序放宽社会力量办医准入，在医保定点、职称评定、等级评审等方面给予同等待遇。落实医师多点执业政策。减少合资合作医疗机构的外资持股比例限制。

数据显示，我国民营医院数量由2009年的5736所，迅速增加到目前的8000多所，约占医院总数的36%。尽管数量增长很快，但民营医院规模却普遍偏小，床位数和诊疗人数仅占全国医院床位数和诊疗人数总量的10%左右，且地区间发展不平衡、人才结构不尽合理、诚信建设亟待加强。从整体上看，目前社会办医的规模、数量和速度与国家“十二五”医改规划提出的“到2015年床位数、服务量均占总量的20%”的目标，尚有较大差距。

从整体上看，我国社会办医还面临着一些阻碍。比如，区域卫生规划中没有为社会办医预留空间，各地公立医院还在不断扩张规模；卫生行政部门在大型医疗设备的购置上，对非公立医院的审批更严格；非公立医院融资存在诸多政策制约。这些都是挡在社会办医面前的“玻璃门”。另外，卫生部门按照“区域卫生规划”对社会办医进行前置审批、限制外资在合资合作医疗机构的持股比例等，也一直被视为社会办医的“拦路虎”。同时，困扰民资办医的业务许可、人才匮乏等诸多方面的现实短板，使得民资医院在发展上仍然面临先天不足。

国务院医改办有关负责人指出，推动社会力量办医，一是要放宽社会办医准入条件，减少审批环节，提高审批效率。二是要优化社会办医政策环境，集中清理不合理规定，加快落实非公立医疗机构和公立医疗机构在市场准入、社会保险定点、重点专科建设等方面的同等对待政策。三是加快推进医师多点执业。出台推进医师多点执业的意见，消除阻碍医师有序流动的不合理规定。四是推动社会办医联系点和公立医院改制试点工作。创新社会资本办医机制，健全与社会办医国家联系点的沟通联系评价机制。

表5—1 新医改大事记