以质量管理体系为纽带的全科团队管理模式

以质量管理体系为纽带的全科团队管理模式_国家基层医疗卫生综合改革在长宁的探索

白朝晖1倪金燕1朱敏杰2赵 琦3

（1．上海市长宁区新华街道社区卫生服务中心；2．上海市长宁区卫生和计划生育委员会；3．复旦大学公共卫生学院）

摘要：为了满足居民对医疗服务的更高追求，同时规范医疗机构、医疗服务及医疗行为，提升社区卫生服务的水平，新华街道社区卫生服务中心从实际情况出发，以质量管理为核心，采取建立全面的质量管理组织架构和管理方式，并制定完善的质量管理办法和质量考核标准等方式来规范医务人员的医疗和服务行为。从实际操作效果来看，质量管理体系的建构和运行不仅有效地提升团队的质量管理意识，而且促进了家庭医生服务的改善，家庭医生有效签约服务人数和签约率有了显著的提升，而慢性病的健康管理服务也更为规范和科学。

关键词：质量管理 全科团队 质量控制 服务成效

随着社会的高速发展，人民的生活水平和生活质量不断提高，对于健康服务的需求也日益增长，社区卫生服务作为健康的“守门人”，在新形势下面临更大的挑战，作为六位一体的医疗机构必须把医疗质量放在第一位，这是医疗机构生存发展的关键，社区卫生服务机构作为最基层的医疗机构更必须如此。上海市长宁区在过去多年的制度试验和发展过程中探索形成了以全科团队为核心的社区卫生服务模式［1］，以家庭医生为主的团队为居民提供健康管理，2015年新华街道社区卫生服务中心在全科团队范围内开展医护联合门诊，进一步深化全科团队模式下的家庭医生责任制模式，随着服务模式的改变，中心探索建立以质量管理体系为纽带的全科团队管理模式，促进社区卫生服务更好的发展。

一、现阶段社区卫生服务医疗质量管理面临的形势

由于社会的进步，目前社区居民对医疗知识和医疗行为有了基础性的认识，对医疗质量的要求越来越高，促使患者对医疗服务工作的效果产生强烈的需求和愿望，另外随着医疗工作的法制化建设越来越全面，医疗事故处理条例、执业医师法、侵权责任法等法律法规的相继出台，强化了医务人员医疗工作的规范化和程序化，重视并强调了患者及家属的知情权，也给医护人员提出了更高的要求。目前随着社区卫生服务中心全面改革，家庭医生制的全科团队服务模式全面推广，中心2015年在全科团队管理模式方面推出“医护联合门诊”的模式，即在本街道内每个居委独立配备一名家庭医生和一名社区护士，以联合门诊的形式深化社区卫生服务内涵，提供基本医疗和基本公共卫生服务，随之而产生质量控制也面临着新的挑战：第一，社区卫生服务模式发生了变化，有服务场所不固定、服务对象多元化、质控标准多样性等特点，现有的质量控制体系无法进行科学的质量管理；第二，质量管理体系的人员无法达到质量控制要求，目前社区卫生服务全科团队质量控制的核心人物是团队长，然而团队长在科室质量管理方面较为普遍地存在管理知识薄弱，管理手段和方法不多，管理效果不佳的情况。

二、建立完善科室质量管理体系

科室管理质量是医疗质量的基础构成，也是医院管理研究的热点问题［2］。中心以全科团队作为科室，建立科室完整的质量管理框架，以团队负责人为主体，逐层考核，责任到人，落实到位。同时根据质量控制标准、团队工作内容进行科室质量控制表格及内容的规范及统一，各团队按照统一标准进行考核及奖惩。

（一）建立全面质量管理组织架构

中心建立全面质量管理组织框架，中心领导作为高层管理者从战略的高度看待质量管理负责制定质量战略和方针，组织每月二级考核会，汇总管理部门的二级考核情况并提出奖惩；中层管理者以质量控制部门为主进行团队质量控制的二级考核监管；团队负责人为质量控制的一级考核管理者，负责日常质量监管考核及持续改进。

（二）培养全员质量管理的意识

通过各种形式持续强化科室全员质量意识的培养，要确立“人人参与质量建设”的质量意识，强化质量教育，浓厚质量建设氛围。以质量控制部为主，制定多层次人员参与、多类别培训计划：在医院内展开以科主任、护士长和职能部门为基点的系统全员培训，根据最新的质量控制标准、法律法规、医疗规范等开展多种形式与考核，持续不断地强化科室全员质量意识。将质量问题解决在一线，使质量意识深入到每一个医务人员的心中。

三、制定质量控制管理办法

社区卫生服务从2011年开始倡导家庭医生制服务，家庭责任医生服务关口由以往在社区中心坐诊前移到下社区站点、进居民家庭的三站式服务［3］，2015年中心开始继续深化家庭医生签约服务，并且在全科团队管理模式下推出“医护联合门诊”，以家庭医生与社区护士联合门诊的形式深化社区卫生服务内涵，为社区居民提供基本医疗、预防、康复、上门护理、健康教育等多种服务，针对全科团队模式、服务内容改变和医疗质量管控的要求，原先以医疗、护理质量为主的质量管理不符合新的社区卫生改革发展的需要，中心针对新的全科团队疗服务模式及内容探索修订了中心的《业务条线质量管理办法》，以科学、严格的业务质量管理保障新模式的运行，中心质控部按照医疗、公共卫生、护理等各条线质控重点、重点内容、每月时间、分布权重、质控形式、质控标准进行梳理，并将各项质控内容、质控重点等告示各个部门，团队负责人每月对科室进行质控管理（见表1），质控部各条线主管按照《质量管理办法》进行二级质控，每月进行质控总结，定期召开质控考核会议。

表1 门诊质控

（一）全科团队质量控制内容及重点

（1）护理条线：按照质控重点梳理了病房护理、门诊护理、院内感染、家床护理等质控重点。

（2）医疗条线：按照质控重点梳理了门诊质控、处方点评、站点质控、家庭医生签约服务包考核、家床质控、医技科室质控、康复科等7项质控重点。

（3）公共卫生条线：按照质控重点梳理了传染病管理、慢性病随访管理、肿瘤随访管理、精神卫生随访管理、心脑血管随访管理等质控重点。

（二）运行机制

按照医疗、公共卫生、护理等各条线质控重点，进行表格梳理成册，制定《业务条线质量管理办法》，团队负责人每月对科室进行质控管理，按照各条线质控内容进行质控及评定，对于发现的问题落实到人、追踪整改、及时上报，质控部各条线主管按照《质量管理办法》每月对团队开展的医疗、公共卫生项目、社区护理项目开展质量检查、质量点评，每月进行1次质量分析。

四、制定质量考核标准

中心质控部根据行业标准设立科室质控标准，将科室质量管理团队运作情况纳入人员考核，建立责、权、利相结合的考评体系。按照病历书写规范、处方管理办法、首诊负责制、交接班制、家庭医生签约服务包、慢性病随访等各项制度及规范要求，制定团队一级质控、中心二级质控内容及评分标准，定期检查、分析、汇总，做到人人了解、人人执行。对于不符合质量要求的情况，要责任到具体个人、具体行为；对于不符合质量要求的情况，严加奖惩。

五、制定全科团队岗位目标任务书

2013年中心积极推进全科团队支持下的家庭医生签约服务模式，对慢性病患者、老干部及归侨等重点管理对象及其家庭开展家庭医生约定式服务，为其提供家庭医生首诊、定向转诊和家庭健康管理服务。提供门诊预约、家庭健康管理、用药指导等服务，与居民建立长期稳定的医患关系，从而引导有序就诊和分级诊疗。全科团队模式下的家庭医生服务模式质量除了医疗护理质量、公共卫生服务规范性，同时还包括家庭医生签约服务有效性，中心根据新华街道社区卫生服务团队在家庭签约服务运行的基础以及上级部门的考核要求制定团队的岗位目标任务，包括家庭医生签约有效率、家庭医生定点就诊率、家庭医生首诊率、社区上门护理数量、慢性病建卡数、慢性病规范管理率等指标，团队医护人员与质控部签订岗位协议，质量控制部按照《岗位目标任务书》进行定期对团队工作开展质控，汇总考核结果进行反馈，并定期进行质量分析，考核结果与奖惩挂钩。

六、质量管理体系在全科团队管理模式的成效

2015年3月开始中心实施质量管理体系的建立和运行，以团队负责人及质量控制部门共同开始对全科团队进行质量控制考核，中心管理质量和全科团队服务质量均实现了明显的改善，现行的质量管理体系更好地促进两个契约关系，社区居民与家庭医生的契约关系以及全科团队与中心的管理契约关系，对于社区卫生服务的巩固发展方面也起到了积极的推动作用。

1．强化了质量管理意识

在全科团队树立了大质控观念，团队以团队长负责成立质量管理小组，建立质量讲评制度，并做到每月小结汇总，定期整改，全员质量意识不断增强，2015年无重大医疗纠纷、重大医疗事故发生。一级质控、二级质控规范运行了明显提高（见表2）。

表2 团队一级、二级考核规范率

2．家庭医生签约服务明显改善

根据团队的岗位目标任务，中心每季度根据岗位目标任务书的内容进行定期考核，团队负责人按照质量考核内容进行团队管理，深入开展家庭医生签约服务，对家庭医生签约有效率、家庭医生定点就诊率、家庭医生首诊率、社区上门护理数量等指标进行汇总公示，根据考核结果进行进一步绩效考核，随着工作稳定推进，家庭医生签约服务逐渐深入，签约居民人数、家庭医生首诊率、定点就诊率、履约率稳步提升，体现出签约居民与家庭医生契约关系的逐步形成，为今后的工作开展奠定良好基础（见表3）。

表3 2014年、2015年家庭医生签约服务指标

（续表）

3．高血压慢性病管理更为规范

根据团队的岗位目标任务，团队负责人加强高血压慢性病随访管理，对管辖区内的高血压慢性病患者加强随访管理，对慢性病建卡数、慢性病规范管理率等指标进行汇总公示，随着工作稳定推进，纳入管理的高血压患者总数、重点对象血压控制指标明显有提升，家庭医生真正做到居民的健康守门人（见表4）。

表4 2014年、2015年高血压患者管理情况

七、小结

社区卫生服务是适应社会发展与居民多层次卫生需求、深化卫生改革的新型卫生服务。质量是卫生工作的生命线，质量靠管理。管理出效益［4］。医疗机构只有通过制定严格医疗质量标准和目标，实施有效的管理和质控，才能为广大人民群众提供让人放心、满意的医疗卫生服务。目前社区卫生服务提供的服务具有内容多样、学科多种、服务场地分散、人员技术与质控能力不平衡等特点，与专科医院相比，其质量管理更具复杂性、特殊性与艰巨性。中心通过质量管理体系完善全科团队管理模式，建立全面质量管理组织架构、培养全员质量管理的意识、制定质量控制管理办法、制定质量考核标准的同时结合岗位目标任务书进行团队服务模式下家庭医生签约服务的管理，进行严格的运行，定期进行质量控制、反馈及总结分析，以质量管理为纽带管理全科团队，使全科团队达成规范的自我管理，提高了团队的规范管理率、质量管理意识、进一步深化了家庭医生签约服务，形成以家庭医生为社区家庭健康管理责任主体，家庭医生与社区居民之间需要形成稳定的签约关系，将签约管理和基本医疗、基本公卫项目的提供有机结合，形成了与改革形势相配套的全科团队绩效管理内部自我运行新机制。但同时在推行中也存在管理人员配备不到位、质控不规范的现象，对此在今后的运行中尚需进一步积极改进。

参考文献

［1］葛敏，江萍．家庭医生制度改革的长宁经验．中国医疗保险．2012（9）：26—28．

［2］何秋，燕援．科室管理将成为医院管理新热点［J］．当代医学，2005（7）：69—70．

［3］贺小林，梁鸿，江萍．上海市长宁区家庭责任医生制度探索的政策成效与经验［J］．中国卫生政策研究，2012，05（6）：14—20．

［4］董燕敏．刘联华社区卫生服务质量管理的探索［J］．中国全科医学，2000，3（4）：282—284．