王 洁1赵 琦2朱敏杰3吴 琼3
（1．上海市长宁区虹桥街道社区卫生服务中心；2．复旦大学公共卫生学院；3．上海市长宁区卫生和计划生育委员会）
摘要：本文希望通过标化工作量，对医护组合工作进行绩效管理，科学、动态地衡量员工工作行为和效果。为了完善家庭医生工作室建设，本文采取文献查阅、小组访谈、专家咨询等方式，在家庭医生服务包的基础上确立24类65项服务项目，采取以时间为主的标化法，确立工作量化指标、绩效考核内容及方法并实施。发现标化工作量对医护组合进行绩效管理，可明显提高工作量、服务效率和绩效，有助于激发工作人员的积极性和潜能，符合社区卫生改革的需要，具有科学性、可行性和有效性。
关键词：标化工作量 医护组合 绩效管理 月平均数 服务效率 增长率
随着社区卫生改革的深入，社区卫生服务中心现有的配套管理方案已经无法适应家庭医生制下的服务模式和考核机制。目前对家庭医生制度的实施尚未形成一套完整的、科学的、规范的绩效评估指标体系。2013年上海市委办公厅下发《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》，（沪卫基层〔2013〕7号）指出社区卫生服务中心应在原有全科团队的基础上，优化家庭医生团队组成，以家庭医生为团队核心、以基本项目服务规范为依据，规范社区卫生资源的投入、分配以及考核。虹桥社区卫生服务中心根据上海市于2014年探索标化工作量测算工作并已在两个居委会进行试点，取得了一定经验。本文重点介绍在前期试点的基础上，在全中心建立的5个家庭医生工作室全面推行标化工作量的测算工作，及推行医护组合绩效管理的应用及效果。
一、家庭医生工作室变化工作量绩效管理方案
（一）家庭医生工作室建设
根据工作室建设标准，结合地域、人口、人员结构、岗位设置等将原有的3支全科团队14对医护组合调整为2支全科团队5个工作室的组织构架，确定了14名家庭医生、10名医疗助手、3名行政助手的工作室人员岗位设置目标。采取工作室负责人竞聘上岗和工作室成员内部双向选择的方式进行了工作室人员组建。调整管理路径，分别制定了全科团队长、家庭医生工作室负责人、家庭医生、家庭医生助手岗位说明书，内容包括岗位要求，岗位说明、准入标准、行使权限、考核要点。家庭医生岗位职责是在全科团队长领导下，负责本责任区的预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等社区卫生服务工作。
医疗助手岗位职责是在行政管理方面接受全科团队长及工作室室长的领导，业务管理上接受护士长及公共卫生各条线负责人的指导，负责服务站的护理，本责任区的预防、保健、健康教育和计划生育指导等社区卫生服务工作，以及参与（协助）家庭医生完成家庭医生服务包工作。
（二）工作室标化服务包确立
中心采取文献查阅、小组访谈、专家咨询等方式，在家庭医生服务包的基础上确立24类65项服务项目，内容基本涵盖了目前全科团队常规社区服务工作。
（三）工作量测算工具的建立
采取以时间为主的标化法：在项目启动初期，中心即根据门诊12分钟／人次，慢性病管理30分钟／人次为基本单位，对基本医疗和基本公共卫生65个项目进行了标化，结合月工作时间得出结果为：家庭医生月基本标化工作量为564个单位（门诊452，公共卫生112），社区护士月基本标化工作量为344个单位（公共卫生284，社区护理60）。同时参考《上海市社区卫生基本项目标化工作量指导标准》，以长宁区卫计委委托复旦大学叶露教授团队进行的《长宁区社区卫生基本服务项目标准化工作量测算初步结果》为依据，分别采用历史数据摊派法和规范管理达标理论测算法，获得的工作室标化工作量基本一致。
1．历史数据摊派法
中心分别对2012年、2013年、2014年涉及全科团队基本公共卫生、基本医疗（含护理）等实际发生工作进行了测算，得出结果2012年全科团队总工作量82．59（64．6＋16＋1．99）万单位，其中基本公共卫生工作量为16万单位；2013年全科团队总工作量为78．65（60．6＋17＋1．05）万单位，其中公共卫生17万单位；2014年为80．54万单位（其中公共卫生为18．8万单位）。据此，家庭医生工作室月均标化工作量为1．3万，其中公共卫生标化工作量为0．31万单位。
2．规范管理达标测算法
根据上海市《上海市社区卫生服务中心基本服务项目目录（2015年版）》的通知及《本市社区卫生服务中心基本项目标化工作量指导标准》的通知的要求，中心年主要基本公共卫生服务项目理论标化工作总量为［高血压（a）＋糖尿病（b）＋肿瘤（c）＋重性精神病（d）＋儿童保健（e）＋孕产妇管理（f）＋妇女常见病管理（g）＋免疫接种（h）＋健康档案管理（i）＋65岁以上老人健康管理（j）］＝18．5万单位（测算单位为区社管中心测算标准），工作室月均基本公共卫生标化工作量为0．308万。
（四）建立家庭医生工作室人员标化工作量为基础的绩效管理方案并开展实施
在明确工作室人员基本工作量基础上，中心形成了家庭医生工作室绩效，由两部分组成：即工作绩效和管理绩效。工作绩效包括：工作室成员的基本工作量津贴、超工作量津贴以及签约服务费。工作绩效计算公式：
（基本工作量津贴＋超工作量津贴＋签约服务费）×效果系数，
其中，效果系数：主要指服务质量、服务效率以及满意度考核情况，为负性指标。
管理绩效包括：采取阈值考核法（即通过设定阈值对阶段性目标）进行考核，由工作室负责人进行处置，用于工作室成员奖惩。最优激励：对当月绩效排名前20％的工作室给予奖励；进步绩效：对当月绩效排名上升幅度最大的工作室给予奖励；阈值处罚：对当月绩效排名最后20％的工作室进行扣罚。
通过设立足够强的经济激励因素激发结构性的变化来奖励削减开支、提高质量和保健效率。激励级别可分为门槛激励（卫生服务提供者的绩效只有超过这个底线才有可能得到奖金）、最优绩效激励（根据卫生服务提供者的绩效排序，对前20％的人员进行奖励）、进步激励（对前20％的人员中绩效改善最大的卫生服务提供者进行奖励）和阈值处罚（对于绩效处于倒数第一和第二的卫生服务提供者相应减少补偿费用比例）四种。从基于绩效的支付实施成效来看，初级卫生保健医生个体和机构水平层面，采取财政激励措施对初级卫生保健服务质量改善具有一定的正向作用，能有效提高患者的医疗体验。
绩效由四部分构成：岗位津贴、工作量津贴、超工作量奖励以及家庭医生签约服务费。绩效管理方案于2014年11月开始实施。
二、家庭医生工作室标化工作量绩效管理模式效果初评
（一）工作量量化指标
详见表1。
表1 社区卫生服务标化工作量表（家庭医生工作室）
（续表）
（续表）
（续表）
（二）家庭医生基本工作核算表
详见表2。
表2 家庭医生基本工作核算表
注①：家庭医生门诊超人次部分不抵充公共卫生工作人次数。
②：25—30分之间，在工作量津贴中按比例扣除，20—24分扣除当月工作量津贴的50％，低于20分扣除当月所有工作量津贴。
（三）家庭医生助手基本工作核算表
详见表3。
表3 家庭医生助手基本工作核算表
注①社区护理未满60人次，可由公共卫生工作人次部分进行抵充。
②公共卫生专业人员（非护理人员）权重分数为慢性病管理50分，其他公共卫生工作50分。
③85—100分之间，在工作量津贴中按比例扣除，80—84分扣除当月工作量津贴的50％，低于80分扣除当月所有工作量津贴。
（四）超工作量奖励系数表
详见表4。
表4 超工作量奖励系数表
（五）标化前后工作量及绩效比较
将标化前（2013年11月至2014年4月）医生及其助手月平均工作量、绩效与标化后（2014年11月至2015年4月）比较，均有不同程度增长，详见表5。
表5 标化前后工作量及绩效同比
（续表）
（六）标化前后服务效率比较
将标化前后部分代表性工作服务效率比较，除心脑监测外，均有不同程度增长，详见表6。
表6 标化前后服务效率同比
三、讨论
绩效考核是指在一定时期内，科学、动态地衡量员工工作行为和效果的过程，通过制定有效、客观的考核标准，对员工进行评定，旨在进一步提高员工的工作积极性和创造性。［1］
家庭医生绩效考核是在“量”“质”两个层面较为科学全面的综合评价体系。本研究在原有全科团队及2个试点居委的基础上，通过文献查阅、小组访谈、专家咨询，分别采用历史数据摊派法和规范管理达标理论测算法，根据本中心特点，反复测算、试运行，完成了基于标化工作量的家庭医生工作室绩效管理办法等相关配套措施，明确并充分体现了医务人员的目标任务和合理价值，激发了医务人员的积极性。实践证明具有科学性、可行性和有效性。吴军等研究也提示，对家庭医师制绩效考核可行、有效，符合社区卫生改革的需要，符合调动医护人员积极性可持续发展的需要和社区卫生服务机构运行成本核算的需要。［1］朱颖、杜丽君等研究提示绩效考核可促使家庭医生工作量快速增长，提升服务效率，有助于保证家庭医生在工作中的努力，可推进家庭医生自身发展，并有助于构建全面、系统、合理的健康管理网络。［2］［3］［4］
公共卫生服务作为社区卫生服务的重要组成部分具有特殊性，区别于基本医疗，服务对象不再是就诊患者，而是面向整个社区居民。其服务质量、服务效率的考核专业性强。［5］在既往的工作中，公共卫生工作量化测算始终是空白，难以调动积极性和提高服务水平。
本研究以时间为计算单位，将标化前后的工作量及绩效同比，提示工作量、绩效及服务效率均有不同程度提高，符合调动医护人员积极性可持续发展的需要和社区卫生服务机构运行成本核算的需要。与朱颖［2］、杜丽君［4］应用单位有效工时折算进行绩效管理有异曲同工之妙。
本研究提示，通过标化工作量绩效管理，服务效率明显提高，表现在慢性病登记发现、规范管理、服务对象签约数、社区门诊、护理、中医上门服务、站点保健咨询等方面数量明显上升，其原因为绩效管理激发了工作人员的积极性和潜能。与朱颖等研究结果一致。［2］
总之，标化工作量对医护组合进行绩效管理，可明显提高工作量、服务效率和绩效，有助于激发工作人员的积极性和潜能，符合社区卫生改革的需要，具有科学性、可行性和有效性。
参考文献
［1］吴军，沈安，陆旻．全科服务团队模式下家庭医生绩效考核的方法探讨［J］． Chinese General Practice，2011，11（14）3543—3545．
［2］朱颖，林伟良，杜丽君．绩效考核管理体系在家庭医生服务模式中的应用［J］．中国农村卫生事业管理，2014，11（34）1345—1347．
［3］杜丽君，水黎明，林伟良．宁波市江东区家庭医生制度下签约服务模式的实践与探索［J］．中华健康管理学杂志，2013，7（3）212—213．
［4］杜丽君，林伟良．平衡计分卡与有效工时制在家庭医生绩效管理体系中的综合应用研究［J］．Chinese General Practice，2014，7（17）756—760．
［5］李享，张璐莹，刘红炜等．上海市社区卫生服务中心绩效考核指标体系研究［J］．中国卫生资源，2012，5（15）423—426．
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