建立社区健康数据目视化管理模式的研究

沈 晔1赵 琦2

（1．上海市长宁区仙霞新村街道卫生服务中心；

2．复旦大学公共卫生学院）

国家卫生计生委、国家中医药管理局在《关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》中要求各地规范社区卫生服务机构设置与管理、加强社区基本医疗和公共卫生服务能力建设、加强社区卫生服务保障与监督管理等。到2020年，各地要力争实现让每个家庭拥有一名合格的签约医生，每个居民有一份电子化的健康档案。2015年李克强总理在政府工作报告中首次提出“互联网＋”行动计划。互联网的信息分享能力，从技术上给家庭医生服务模式带来了新的突破。通过“互联网＋”的导入，建立社区健康数据目视化管理模式的研究，可以为家庭医生提供目视化的便携式移动服务应用；通过将现有签约服务信息统计分析结果实时展示在家庭医生的手机、PDA上，不仅可以规范整理现有社区健康数据，达到健康数据最大化利用，提高社区健康数据管理的利用率；同时从技术和模式上分流居民的健康管理，通过互联网，家庭医生可以实时了解社区签约人数、分布区域，服务情况，从而增加签约覆盖面，筛选需要家庭医生服务的居民，加强家庭医生服务的可及性和针对性，拓展家庭医生服务模式，缩小家庭医生服务的时间、空间、经验、资源上的差别，提升预防、保健、诊疗、康复的医疗模式，提高家庭医生服务效率。

长宁区是我国社区卫生服务改革的先行试点区，常住人口总数72万人，家庭医生总数160人左右，1个家庭医生需要签约并管理2500个左右居民，目前长宁区已经覆盖了近40万居民，还有将近一半的人未签约。家庭医生工作既有机遇也有挑战。既往研究表明，家庭医生管理对象广、范围宽，模式不明确，而且任务重、工作繁，人员调动产生业务及环境不熟悉等进一步增加了家庭医生工作的压力。家庭医生为了成为百姓健康的守门人和信赖的朋友，不仅需要提供专业内的医疗健康服务，同时需要走出医院，走进社区，上门为居民提供各种健康管理服务，这要求家庭医生对所有签约居民的业务及居民的分布社区要相当熟悉和了解，家庭医生人员调整调动，往往需要一定的时间才能适应新的工作环境，了解熟悉辖区签约居民的服务需求及居民的分布社区。

2015年，在长宁区卫生计生委的支持下，仙霞街道社区卫生服务中心在辖区内实行了社区健康数据目视化管理模式，为减轻家庭医生的工作压力、提供电子化信息平台进行了探索和尝试。

一、社区健康数据目视化管理模式的建立

2015年12月，仙霞社区卫生服务中心在辖区内建立了社区健康数据目视化管理模式，该系统包括平台支撑层、数据层、应用层和服务层四个基本的构架，整合了家庭医生工作站、家庭医生信息化平台、家庭医生移动服务应用系统等多个信息化平台的资源。

社区健康数据目视化管理平台为家庭医生提供目视化的便携式移动服务应用，通过将现有签约服务信息统计分析结果实时展示在家庭医生的手机、PDA上，为家庭医生提供智能化工作服务系统推动家庭医生对社区居民健康的自主服务模式，提高服务能力，有效应用健康数据管理居民健康。具体包括：

图1 社区健康数据目视化管理平台示意图

（1）地图展示：家庭医生在任何地点打开家庭医生移送服务系统（手机或PAD），进入家庭医生出诊服务，签约服务包括：签约服务、预约门诊、定点就诊、社区首诊、全科分诊、双向转诊、下转回访、出院随访、电话咨询、站点咨询、个性化健康评估与指导、健康／亚健康人群评估与指导、健康全程照顾、重点对象随访、中医“治未病”服务、健康体检，家庭医生查询街道、商场、楼盘的地理位置，也可以选择单项服务进入地图或者直接查看家庭医生所有服务地图。

（2）服务统计：家庭医生点击服务对象图标（用红色标识的街道、商场、楼盘），可以查看服务分类统计，实现家庭医生对签约居民可视化管理和服务。二期开发可以点击统计人数可以查看居民信息，并为居民服务。

（3）导航：提供公交、驾车、步行三种导航，家庭医生可以准确便捷地到达服务地点。

（4）查询：家庭医生服务对象以标签形式直观展示在地图上，家庭医生通过查询功能主动查询服务范围内分类服务健康数据信息。

二、社区健康数据目视化管理模式的应用与评价

仙霞街道社区卫生服务中心是一所综合性一级甲等医院，中心以全科团队服务模式为社区核心服务方式，下设虹仙、威宁、天山、茅花四个全科团队，承担仙霞社区8万户籍人口及2万外来人口的预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能。2015年12月，仙霞社区率先在虹仙、威宁两个全科团队的服务辖区内应用，并于社区健康数据目视化管理模式开展目视化管理前1个月（2015年11月）、开展目视化管理4个月后（截至2016年4月）对参与新系统应用的10位家庭医生的常规管理指标和考核指标进行了综合评价。

比较两组家庭医生服务签约患者的一般情况、服务时间、掌握社区人群健康状况时间、慢病患者诊疗时间、家庭医生服务范围。

实施目视化管理前后家庭医生服务签约患者的评分比较情况如表1所示：

表1 目视化管理前后家庭医生服务签约患者评分情况比较

从比较结果显示，建立社区健康数据目视化管理模式的研究，基于互联网构建了社区全人群家庭医生信息化健康管理体系，优化了家庭医生服务方式，方便了家庭医生对社区健康的管理。

三、社区全人群家庭医生信息化健康管理体系特色和优势

1．便捷了家庭医生服务

（1）优化服务上门路径，通过地图导航提供的公交、驾车、步行三种导航，家庭医生可以准确便捷的到达服务地点，有效缩短了服务时间。

（2）缩短熟悉社区全人群的时间，及时掌握社区全人群的健康状况，按照健康状况主动提供健康服务。

2．提高了家庭医生服务及时性

精细化服务促使家庭医生针对社区全人群合理安排服务时间，目视化管理缩小了家庭医生服务空间上的距离，有效保障慢病人群和疾病人群的病情得到及时的控制和治疗。

3．信息化支撑社区健康管理

（1）实时根据社区健康数据，制定理性的张化管理方案，填补家庭医生服务空白区域，力争实现让每个社区的家庭都拥有一名签约家庭医生医生，实现社区健康管理互联网化。

（2）有利于掌握社区全人群的分部，及时根据人群分布图的改变、服务类型的改变、有效签约率的改变，调整社区健康管理模式和家庭医生服务方式，在有限资源的前提下，有针对性的按需为社区居民提供服务。

四、讨论及建议

建立社区健康数据目视化管理模式的研究第一阶段建设了社区健康目视化管理平台，构建了基于互联网构建了社区全人群家庭医生信息化健康管理体系，实现了社区健康数据的有效整合统计。

下一阶段，家庭医生方面，在原有平台的架构和体系的支撑下进行互联网＋社区健康服务模式的研究，通过互联网＋工具的引入和使用，结合仙霞社区卫生服务中心实际情况，通过第三方协作，引入新资源，并进行资源整合，开展延伸性的健康信息服务。实现一体化的传统社区健康服务＋互联网＋延伸性社区健康服务相结合的具有长宁区特色的社区健康服务项目。

居民方面，在不加重家庭医生负担的前提下，以目视化管理、精细化服务为基础，在诊室外为社区居民和医生搭建一个沟通渠道，居民也通过互联网＋工具，在服务前、服务中、服务后都可以参与到以家庭医生为中心的互联网服务交流圈中。从而拉近居民和医生的距离，提升医生的服务质量和水平。

参考文献

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