在“＋＋”医疗机构组合模式下对血糖管理效果的研究

洪春荣1王永鹏1赵 琦2

（1．上海市长宁区华阳街道社区卫生服务中心；

2．复旦大学公共卫生学院）

摘要：为了达到糖尿病管理的5项指标：控制、稳定、方便、知识技能和效率提升，针对社区糖尿病患者通过“1＋1＋1”医疗机构组合模式下签约服务实施中心—站点—家庭立体化平台管理。调查显示480名社区糖尿病患者对糖尿病知识知晓率从58．9％提升至91．6％，血糖控制率情况：以空腹血糖≤6．1mmol／L，从43％提升到88％，以糖化血红蛋白≤7％，从37％提升到82％，糖尿病视网膜病变发病率为0．63％，糖尿病肾脏病变发病率为0．41％。复诊率≤1．5，长处方达到100％，双向转诊利用率86．3％，家庭医生签约服务管理率100％，预约门诊率100％，履约门诊率≥95％。可见通过“1＋1＋1”医疗机构组合模式下对社区糖尿病患者的管理能够有效地达到社区糖尿病管理的5项指标，其管理模式同时适用于其他慢性病管理。

关键词：医疗机构组合 模式 糖尿病 干预

2015年国务院办公厅下发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），贯彻落实《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，建立分级诊疗制度，合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化，深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度，促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生；同年，上海市卫计委提出“1＋1＋1”医疗机构组合模式，即一家社区医院＋一家二级医院＋一家三级医院构成的就医模式和分级诊疗制度。“1＋1＋1”组合更加强调的是我们社区的主体性。在这种新模式中，社区签约家庭医生的初病首诊；梯次分诊、转诊；二三级医院专家诊治后的社区回归，签约家庭医生进行后续治疗和健康管理。2015年，长宁区华阳社区卫生服务中心以辖区内管理的糖尿病患者为对象，率先尝试使用“1＋1＋1”医疗机构组合模式对自愿接受新模式的糖尿病患者进行管理，项目实施1年来，为了解新模式下糖尿病管理效果，我们开展了本次调查。

一、资料与方法

（一）研究对象

华阳社区卫生服务中心共签约居民23440人，63％为疾病人群，其中糖尿病管理对象为2793人。通过前期调查摸底和在知情同意的前提下自愿纳入在“1＋1＋1”医疗机构组合模式下签约管理的糖尿病患者有480人，占管理总人数的17．18％。

（二）研究方案

1．管理模式

2015年年初，我中心与同仁医院和第六人民医院建立“1＋1＋1”的梯次分诊、转诊的管理路径，搭建了内、外部两个“1＋1＋1”并轨的综合管理模式，该综合模式是以每周一次的站点健康咨询、每月一次的中心门诊诊治、每季度一次健康家园平台的体检评估调整为支撑的内部“1＋1＋1”组合和社区卫生服务中心与区域内二级医院、区域外三级医院双向转诊为基础的外部“1＋1＋1”组合构成的（见图1）。

图1 社区内部流转模式

2．“1＋1＋1”医疗机构组合模式下的糖尿病管理图

在新的管理模式下（见图2），利用健康家园平台对糖尿病管理对象实施有计划的“预约—履约—再约”，完成了糖尿病的复合诊疗（原发病及其并发症和合并症）；专病综合评估；建档信息维护，生活技能指导，健康教育；对血糖、糖化血红蛋白控制未达标的患者，由家庭医生调整治疗方案，对仍未能控制稳定且有严重并发症的患者实施转诊服务，由二三级医院糖尿病专家为患者调整治疗方案，血糖或并发症稳定后再转回中心继续治疗、随访、评估，同时引导签约居民家庭医生首诊、按需转诊，中心实行慢病长处方、优惠用药等政策。

（三）评估

在实施新模式后1年，分别从糖尿病管理考核中的控制、稳定、方便、知识技能和效率5个方面，对管理模式进行综合评价。

图2 “1＋1＋1”医疗机构组合模式下的糖尿病管理路径

（1）控制：

（2）稳定：以管理对象并发症的发病率进行评估，具体评估的并发症包括：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾脏病变、糖尿病周围神经病变以及糖尿病心脑血管疾病。

（3）方便：采用糖尿病患者复诊率进行评价，其中：

复诊率＝管理对象每月至社区就诊配药的人次数／就诊配药的人数。

（4）知识技能：采用糖尿病患者糖尿病相关知识（包括糖尿病饮食、运动、用药三方面）的知晓率进行评估。

知晓率＝（已掌握糖尿病知识的管理人数／总得管理人数）×100％。

（5）效率：以双向转诊利用率评估。

（四）资料分析

采用SPSS20．0统计学软件进行处理分析，组间比较采用χ2检验，犘＜0．05表示差异有统计学意义。

二、结果

（一）控制

结果分析发现，管理的480名糖尿病患者的血糖控制率（FBG）从干预前43％提升到干预后88％。Hb A1c达标率从干预前37％提升到干预后82％（见表1）。

表1 480名管理对象干预前后控制率、达标率变化情况

（二）稳定

在使用新模式管理的480名糖尿病患者中，分别有32、23、17和63伴有糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾脏病变以及糖尿病心脑血管疾病，占管理总人数的6．66％、4．79％、3．54％和13．12％，管理患者各种并发症的患病率明显低于中心其他管理患者。其中监测期间新发并发症患者11人，其中糖尿病视网膜病变4人、糖尿病周围神经病变1人、糖尿病肾脏病变2人以及糖尿病心脑血管疾病4人，糖尿病视网膜病变发病率为0．89％，糖尿病周围神经病变发病率为0．22％，糖尿病肾脏病变发病率为0．43％，糖尿病心脑血管疾病发病率为0．96％。

（三）方便程度

社区糖尿病家庭医生工作室平台管理的患者享受长处方政策，平均单次配药量患者可服用42．5天，均次医疗费用约为229．3元，人均年医疗费用约为2751．6元。480名管理对象每月复诊率≤1．5，明显低于同期中心平均复诊率2．55。

表2 2015年480名管理对象每月长处方数统计表

表3 2015年480名管理对象每月复诊率统计表

（四）知识技能

调查结果显示，480名社区糖尿病患者糖尿病知识知晓率从干预前58．9％提升至91．6％。

表4 2015年480名管理对象干预前后糖尿病知识知晓率变化情况

（五）效率

2015年，社区居民至上级医院就诊共计119人次，其中通过区域内及区域外医疗资源的整合，利用“1＋1＋1”平台实现双向转诊方式就诊76人，107人次，“1＋1＋1”平台双向转诊利用率为86．3％。

三、讨论

在社区糖尿病管理上深入开展了“1＋1＋1”医疗机构组合模式，包括内部“1＋1＋1”组合和外部“1＋1＋1”组合模式，内部组合是在时间上每周一次的站点健康咨询、每月一次的中心门诊诊治、每季度一次健康家园平台的体检评估调整；外部组合是在空间上社区服务中心与区域内二级医院、区域外三级医院双向转诊的组合模式。通过本课题的研究以糖尿病管理为试点病种，依据“1＋1＋1”的组合要求设计了相关的管理路径并实施，在健康家园这个平台上，我们通过对糖尿病管理对象实施有计划的“预约—履约—再约”，完成了糖尿病的复合诊疗（原发病及其并发症和合并症）；专病综合评估；建档信息维护，生活技能指导，健康教育；对血糖、糖化血红蛋白控制未达标的患者，由家庭医生调整治疗方案，对仍未能控制稳定且有严重并发症的患者实施转诊服务，由二三级医院糖尿病专家为患者调整治疗方案，血糖或并发症稳定后再转回中心继续治疗、随访、评估，从而达到糖尿病管理的5项指标：控制、稳定、方便、知识技能和效率提升。家庭医生糖尿病病管理能力明显提升，在“1＋1＋1”医疗机构组合模式，以糖尿病为试点的管理路径可应用于其他慢性病管理。为家庭医生制工作的推广提供有效的科学依据。

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