白朝晖1倪金燕1朱敏杰2赵 琦3
（1．上海市长宁区新华街道社区卫生服务中心；2．上海市长宁区卫生和计划生育委员会；3．复旦大学公共卫生学院）
处方外配是指患者在医院就诊以后，患者不在医院进行处方调配，而是凭医院开具的处方，在医院以外的社会药房配药［1］。
随着医改的不断深入，上海社区卫生服务机构的诊疗环境和服务能级持续得到提升，已有越来越多的社区居民愿意选择离家近的社区卫生服务中心或站点寻医问药，按照国务院医改办关于“保基本、强基层、建机制”的要求［2］，为了进一步拓展社区卫生服务站服务功能，满足社区居民就近取药的服务需求，为家庭医生签约服务提供支持，上海市长宁区卫计委开始探索站点处方外配工作，以进一步适应医改新形势、新常态，更好地满足社区居民就近取药的服务需求，提高社区卫生服务中心运行质量，新华街道社区卫生服务中心所属西法华社区卫生服务站成为首家试点，进行积极的探索，建立合作药房探索社区卫生服务站药品处方外配模式，2014年12月正式启动处方外配工作。经过一年运行，处方外配工作初显成效，家庭医生签约服务逐渐深入，签约居民与家庭医生契约关系的逐步形成，为今后的工作开展奠定良好基础。
一、西法华社区卫生服务卫生服务站具备站点药品处方外配的基础
西法华社区卫生服务站位于新华街道西片区域，2006年开始作为新华街道社区卫生服务中心的站点开始运行，辖区共四个居委会：杨宅、西镇、梅安、田渡，以西法华卫生服务站为中心。西法华卫生服务站具备站点药品处方外配的基础，具体情况如下：①西法华卫生服务站点建设完整：西法华社区卫生服务站是新华街道社区卫生服务中心最大的一个社区卫生服务站，设施齐全，拥有全科诊室2间，康复科室1间，中医诊室1间，健康教育室1间，输液室、治疗室各1间、心理咨询、结核病防治办公室等，同时西法华卫生服务站拥有一支由全科医生、社区护士组建的全科团队，其中有全科医生4名（包括中医全科1名、西医全科医生3名），有社区护士4名，能提供基本的全科诊疗、社区护理、基本公共卫生指导等，同时站点有康复技师提供康复指导，整个社区卫生站能满足居民的基本医疗需求。②西法华卫生服务站周围居民医疗需求高：西法华卫生服务站以西法华卫生服务站为中心共有四个居委会：杨宅、西镇、梅安、田渡，辖区内户籍人口数15300人，常住居民数17800人，其中60岁以上老年人4752人，65岁以上老年人3349人，高血压、糖尿病慢性病居民多，截至2014年11月在册高血压管理人数2648人，糖尿病管理人数858人，周围居民以西法华卫生服务站就诊为主，对于社区卫生服务的医疗资源有很大的需求。③地理位置限制社区卫生服务站功能：西法华社区卫生服务站位于新华街道西片区域，距离新华街道社区卫生服务中心2．1公里，两者之间没有直达的公共交通。社区卫生服务站开展站点门诊，满足了部分居民的需求，但是由于西法华卫生服务站无法进行医保核算、没有独立的药房，居民上午就诊后无法直接结算及取药，需等中心统一配送药物到卫生服务站后再次到卫生服务站取药，往返奔波，药物配送、结算也易出现问题，人力投入大。有些居民干脆“舍近求远”，返回到了三级医院的“排队大军”中。④得一药房与西法华社区卫生服务站地理位置优势：得一药房也位于新华路，与西法华社区卫生服务站步行只有5分钟的距离，同时与西法华社区卫生服务站在马路的同侧，居民无须穿马路，非常便捷，社区居民普遍接受。
二、西法华社区卫生服务卫生服务站药品处方外配的建立
为了进一步拓展社区卫生服务站服务功能，满足社区居民就诊需求，减少居民因站点门诊就诊取药的往返奔波，为家庭医生签约服务提供支持，新华街道社区卫生服务中心于2014年下半年启动站点药品处方外配，从建设信息化流程、独立医保结算、建立外配流程、完善外配管理等几方面积极探索。
（1）独立进行医保结算：2014年下半年启动申请站点医保联网工作，西法华卫生服务站作为第一批申请医保联网的服务站顺利通过上海市医保审核，进行了医保联网，同时配备相应财务人员及设备，西法华社区卫生服务站能进行独立的医保结算。
（2）完善信息化流程：建立独立的西法华药库信息系统，与中心药库系统进行区分并能进行日常的独立运行，减少人工的投入，增加准确性。
（3）完善外配药房的药库：处方外配合作周边药品零售企业根据中心的药库品种进行采购，同时做到与中心药库同步，满足社区居民需求；加强对处方外配的社会药房的监管，并定期参加医疗系统的药事培训，提高药学服务能力，加强对社会药房的药事监管；加强定点社会药房对目前中心重点工作的了解，增加与社区卫生服务中心的沟通，更好地为居民提供健康服务。
（4）提供多维医疗卫生服务：在社区卫生服务站开设家庭医生全天门诊，每天两名家庭医生，同时每天配备一名中医医生、一名康复医生，为居民提供全方位的医疗服务，为了有效开展医疗服务，卫生服务站配备了心电图、检验科室的开放，提供心电图、一般检验项目，并开放输液室、治疗室，同时站点开放医键通、健康自测小屋等卫生服务项目，更好地满足居民的基本医疗卫生需求，方便居民。
（5）纵向整合资源：西法华社区卫生站与三甲医院光华医院同样在地理上占据优势，同在新华路，距离为5分钟步行距离，为了能让居民就诊方便，西法华服务站与光华医院进行合作，为居民的检查、治疗提供更好的医疗资源。
（6）建立站点处方外配工作流程：中心在西法华服务站设有收费处，患者于站点挂号看诊后，在站点收费处进行收费，发票和处方放置于识别度高的专用文件袋，然后居民凭借处方、发票至得一药房取药。得一药房的药剂人员核对发票和处方后进行发药。每日中午和下午四点，得一药房工作人员至西法华卫生服务站核对电脑和处方进行销账。每月25日进行月度总的对账工作，双方确认后完成采购平台操作。
（7）完善处方外配管理工作：根据长宁区卫计委《关于做好长宁区社区卫生服务中心站点处方外配管理工作的通知》，为更好地满足社区居民就近取药的服务需求，提高社区卫生服务中心运行质量开展如下计划：①完善组织领导，建立规章制度：各社区卫生服务中心、周边药品零售企业、外配药品物流配送医药公司（简称配送公司）共同设立处方外配工作小组，进行全方位管理。②规范工作流程，明确职责分工。③加强全程监管，保证药品安全。［3］
三、社区卫生服务站药品处方外配成效
2014年12月正式启动处方外配工作西法华卫生服务站。一年多的运行与不断磨合，处方外配工作初显成效（见图1），工作流程不断优化，运行管理不断规范。
图1 西法华社区卫生服务站处方外配处方张数和金额
（一）社区卫生服务站处方外配稳步推进
通过社区卫生服务站处方外配工作的开展，逐渐完善了家庭医生制度下的有序诊疗秩序。通过签约居民优先就诊、畅通双向转诊、慢病患者“长处方”、确保转诊后延续治疗性用药、医保和价格优惠等政策，处方外配工作得到了居民的认可，同时也稳步推进医药分开改革政策。
（二）家庭医生签约服务明显改善
家庭医生签约服务逐渐深入，签约工作稳定推进，签约居民人数、疾病人群有效签约人数、常住居民签约率、家庭医生首诊率、定点就诊率、预约门诊率、履约率稳步提升，更是体现出签约居民与家庭医生契约关系的逐步形成，为今后的工作开展奠定良好基础。
表1 家庭医生签约服务管理对象
表2 家庭医生签约服务
（三）社区卫生服务功能进一步拓展
家庭医生回归站点，吸引更多居民就诊回归到社区，家庭医生与常住居民建立比较稳定的关系，长期在附近二三级医院就诊的居民以及在其他服务站点就诊的居民回归社区。建立家庭医生制度下的有序诊疗秩序，逐步实现定点就诊、社区首诊，社区卫生服务站功能得到明显提升。
表3 西法华社区卫生服务站服务功能
四、西法华社区卫生服务站药品处方外配进一步完善
西法华卫生服务站药品处方外配经过一年多的运行与不断磨合，处方外配工作初显成效，工作流程不断优化，但是在运行中也存在一些问题，在药品处方外配工作推进中尚需进一步完善。
（1）外配药房药品配备：站点处方外配药房药品配备不及时，对于供应目录内的品种时有断货现象，向中心药库借药品种日渐增多，对于站点药房的缺货品种，每日由工人定时至中心药库借药，人力投入较大，将对外配药房加强管理，完善外配药品配备，药剂师及时根据药库的情况补货，医药公司的采购员及时备货，减少借药的次数和品种数。
（2）外配药房的药师管理与中心管理有差别：外配药房药师对中心的药物以及目前药物配备、家庭医生签约服务工作的不了解，服务不规范，社区卫生服务中心将加强对外配药房药师定期培训，同时为了保障新华街道社区卫生服务中心站点处方外配服务质量，站点处方外配工作组将对处方外配工作的质量控制和流程监督进行全过程、全方位、全覆盖的管理及相关协调工作。
五、小结
被全社会广泛认可的、顺畅的处方外配行为是整合医疗卫生资源和医药经济资源的重要体现，进行有效的制度设计和策略调整，提升处方外配率，是优化医药资源的必然选择［4］。上海市2015年深化医药卫生体制改革中提出做实家庭医生签约服务，优先满足60岁以上老年人、慢性病居民的签约需求，建立家庭医生制度下的有序诊疗秩序。通过社区卫生服务制度设计与机制调整，夯实与健全社区卫生服务网底，将社区卫生服务中心打造为政府履行基本公共服务职能、保障居民基本健康权益的平台［5］。新华街道社区卫生服务中心进行积极的探索与改进，依托社会资源，与社会药房合作，积极探索建立站点药品处方外配的工作机制和流程，拓展社区卫生服务功能，满足社区居民就诊需求，为家庭医生签约服务提供支持。经过一年运行，处方外配工作初显成效，工作流程不断优化，运行管理不断规范，建立社区卫生服务站处方外配药房的药库、独立医保结算、账务药库管理信息化、外配工作流程，站点处方外配工作稳步推进，家庭医生签约服务逐渐深入，签约居民与家庭医生契约关系的逐步形成，家庭医生回归站点，吸引更多居民就诊回归到社区，家庭医生与常住居民建立比较稳定信关系，建立了有序诊疗秩序，逐步实现定点就诊、社区首诊，社区卫生服务站功能得到明显提升，同时在社区卫生服务站处方工作站在外配药房药品配备、药品库存管理与对账工作、外配药房的药师管理仍然不完善，通过建立站点处方外配工作组，对处方外配工作的质量控制和流程监督进行全过程、全方位、全覆盖的管理及相关协调工作，逐步完善社区卫生服务站处方外配管理。
参考文献
［1］任俊龙，范惠霞．处方外配的现状调查及对策研究［J］．中国药物与临床．2013，13 （3）：325—327．
［2］《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》国办发〔2013〕80号．
［3］《关于做好长宁区社区卫生服务中心站点处方外配管理工作的通知》长卫计委发〔2015〕81号．
［4］郭冬梅，朱文涛．我国药品处方外配过程中的问题及对策研究［J］．中国执业药师．2010，7（4）：48—49．
［5］《关于印发上海市2015年深化医药卫生体制改革工作要点》的通知沪发改医改〔2015〕2号．
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