第六节 超声检查申请单及报告单
一、普通超声检查申请单、报告单内容书写要求
超声检查申请单由经治医师填写，内容：姓名、性别、年龄、工作单位及职务、地址、电话、邮政编码、送检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、申请日期、简要病史、体征、检验、X线片等有关检查的结果等项均应认真填写。
1.病史应包括与超声检查有关的症状、体征、检验及有关医技科室的检查结果。
2.临床诊断写出有关的主要诊断名称及种类。
3.检查部位及目的要具体写出需检查的脏器及部位，如肝、胆囊、胰、脾、肾、膀胱、胃、十二指肠、结肠某部、子宫、卵巢、前列腺等。避免笼统地写“上腹部等”。检查目的亦须明确，如：肿瘤、脓肿、结石等。
超声检查报告单由检查者填写，内容包括姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、超声号、检查日期，检查结果及检查者姓名等项。
检查结果有阳性发现时，需具体描写：
1.检查部位，探头切面。
2.病变所在部位、外形、边界、内部回声及病变本系统的相应变化。
3.病变与周围组织的关系及病变所导致的其他改变。
4.必要时画示意图，并标明探头所在体表位置。
5.诊断尽可能表明病因、部位、性质、分型、程度。
检查阴性，报告可以从简。
【例文8.6.1】超声检查申请单
超声检查申请单
超声检查（1992.9.22）结果：
1：移植肾血周围血肿，以下内侧明显
2：移植肾血流尚在正常范围
【例文8.6.2】超声检查报告单
超声切面显像检查报告单
【例文8.6.3】彩色多普勒超声报告单
彩色多普勒超声报告单
检查者：×××
二、血管彩色多普勒检查申请报告单
（一）血管彩色多普勒检查申请单内容及书写要求
除按常规超声专用申请单内容及书写要求填写外，尚需注明：
1.如为手术患者，须注明手术方式。
2.体征：血管杂音。
（二）血管彩色多普勒检查报告单内容及书写要求
除按常规超声报告单内容填写患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、超声号、检查日期及检查者外，尚须填写身高、体重、血压、心率、记录Vmax（m/s）血管最大峰值流速（米/秒）、Vmin（m/s）最小峰值流速（米/秒）、Tmax（m/s）峰值时间平均流速（米/秒），RI搏动指数、PI阻力指数、S/D收缩期值/舒张期峰值、TAV（m/s）时间平均流速（米/秒），D（mm）血管直径（毫米）、Q（ml/min）血流量（毫升/分）。
超声所见病变部位的情况，包括血肿形成的液性暗区的大小范围、光带情况亦须记明。
超声提示根据检查所见记明病变种类、性质、大小程度。
【例文8.6.4】二维彩色多普勒超声诊断报告单
二维彩色多普勒超声诊断报告单
超声所见：
左下肢深静脉 右下肢深静脉
髂外静脉管径：mm，流速：cm/s 髂外静脉管径：mm，流速：cm/s
股静脉管径：mm，流速：cm/s 股静脉管径：mm，流速：cm/s
膕静脉管径：mm，流速：cm/s 膕静脉管径：mm，流速：cm/s
胫后静脉管径：mm，流速：cm/s 胫后静脉管径：mm，流速：cm/s
左下肢动脉右下肢动脉
髂外动脉管径：mm，流速：cm/s 髂外动脉管径：mm，流速：cm/s
股动脉管径：mm，流速：cm/s 股动脉管径：mm，流速：cm/s
膕动脉管径：mm，流速：cm/s 膕动脉管径：mm，流速：cm/s
胫后动脉管径：mm，流速：cm/s 胫后动脉管径：mm，流速：cm/s
胫前动脉管径：mm，流速：cm/s 胫前动脉管径：mm，流速：cm/s
足背动脉管径：mm，流速：cm/s 足背动脉管径：mm，流速：cm/s
超声诊断：
医生姓名：
检查日期：
三、介入性超声诊疗申请单、报告单
（一）介入性超声诊疗申请单
由经治医师填写，内容包括姓名、性别、年龄、工作单位及职务、住址、联系人姓名、电话、邮政编码、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号。申请日期、简要病史、体征、检验、X线胸片及其他有关特殊检查的结果，均应认真填写。
此外尚须注明：
1.介入性诊断
（1）要求须注明是活检还是造影。
（2）活检分为细胞学与组织学检查。
（3）若为抽出液，须作常规、生化、培养、抑或病理检查。
（4）注明所需的数与量（以备进一步作免疫荧光、电镜或组织化学等检查）。
（5）必要时与超声检查室联系，确定使用何种器械。
2.介入性治疗
（1）引流。是单纯穿刺抑或置管引流。
（2）注药。可建议或协商使用何种抗生素及药物。
（3）硬化治疗（囊肿内注入酒精）。
（4）放疗。植入放射性核素（同位素）。
（二）介入性超声诊疗报告单
由负责诊疗的医师填写，内容包括患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、诊疗日期、手术操作过程及操作医师姓名等项。
手术操作过程包括：病人体位；穿刺所用器械；穿刺部位的常规消毒、铺巾、局麻；主要操作过程：①穿刺方向、角度、深度、径路，②进入目标后的活检、造影、引流、冲洗、注药等；术中病人的反应。
取出物送检：常规、生化、培养、病理检查。
【例文8.6.5】介入性超声诊疗申请单
介入性超声诊疗申请单
【例文8.6.6】介入性超声诊疗报告单
介入性超声诊疗报告单
【思考与练习】
1.完整病例包括哪些内容？
2.门诊病例有何特点？
3.入院志的写作要求是什么？
4.简述各种检验检查申请单的写作要求。
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