基于健康传播视角的

基于健康传播视角的 中国城市医患关系实证分析

戴元光　韩瑞霞⁽¹⁾

从1971年杰克·法奎尔(Jack Farquhar)和内森·迈克比(Nathan Maccoby)领导的“斯坦福心脏病预防计划”开始⁽²⁾，健康传播研究就旨在通过自身的理论和方法应用来改善社会状况，促进社会发展，它在实践传播的行政研究传统路径的同时，也促进了传播和社会的同一观发生。作为健康传播一支的医患关系研究则首推1978年阿斯顿(Arston)及其同僚发表的一系列有关医生与病人之间沟通的文章⁽³⁾，由此也揭开了通过对微观“医患关系”的关注来考察人际传播中的沟通过程和效果的研究，而反过来医患关系作为社会个体与社会医疗体制接触的“界面”，也成为考量社会医疗健康服务状况的重要窗口。基于此，上海大学传媒研究中心以抽样问卷调查的方式，对包括上海、山东、浙江、新疆在内的800名民众进行问卷调查，旨在获得对他们就医疗整体环境、医疗过程及医患关系的评价和看法，来考察我国当前医患关系的现状、问题及原因，以此为基础力图为我国医患关系整体的改善，促进医疗体制改革提供针对性的建议，充分发挥传播研究在社会议题中的参与能力，促进传播与社会视角的融合。

本次调查共回收有效问卷788份，调查民众涉及4个省份11个民族，其中汉族占到76.4%，维吾尔族占到13.1%，其他民族占到10.5%。调查对象的多元民族分布，更能反映出本次调查样本的全面代表性。而在性别构成上，男女性别比基本达到1∶1(具体为49.2%∶50.8%)。在年龄构成方面，各年龄阶段样本构成百分比分布31～40岁为27.8%、26～30岁为19.2%、18～25岁为17.1%、41～50岁为14.8%、50～56岁为11.2%、60岁以上为8.1%。在学历构成方面，高中、中专及以下的调查民众占到全部受调查民众的33.8%，大学本科学历层次人数最多，占到36.4%。而在行业分布方面，更是涉及各行各业，样本分布较为均匀合理，具体分布情况如图1所示。

在收入分布方面，1-000～3-000元月收入人群最多，达到33.9%，其次为3-000～5-000元月收入人群占到24%，由此也进一步反映出本次调查结果在反映广大普通民众民意方面所具备的优势(如图2所示)。

图1　调查对象职业分布情况

图2　调查对象的月平均收入

本次调查样本构成的人口学属性充分说明这次抽样调查的科学性和合理性，所抽取样本能够代表和推论当前国内民众对以“医患关系”为集结点的社会医疗健康体系和状况的感受和态度。那么民众究竟是如何看待当前的医疗环境和体制，他们在就医过程中主要遇到了什么问题，又是如何看待当前医患关系的，这是本文力图陈述和回答的第一层面问题。而在是什么造成民众的这些看法即原因探索方面，我们将以地区即省份以及学历和收入为主要自变量，考察不同身份的民众对医疗环境和医患关系的看法是否相同，间接检验到底是调查对象的社会处境还是他们的客观生存背景会影响他们对当前医患环境和关系的看法，进而梳理出在推进当前社会医疗体制完善的过程中，哪些因素的改革才是关键点。

一、我国民众对医疗环境及医患关系的总体看法

借用罗杰斯对健康传播四个层级⁽⁴⁾的划分，健康传播除个体自我传播和大众传播以外，最为重要的即发生在患者个人与医生以及与医院之间的关系，即人际传播和组织传播层面。而从传播发生的线性模式观之，传播者及传播环境都会影响个体对信息的接收和对传播效果的评价。因此，在考察我国民众对当前以“医患关系”为集结点的医疗健康传播状况的评价时，本次调查分三个方面进行，即:对医疗环境的整体评价、对就医过程的评价和对医患关系的看法。

(一)对医疗环境的整体评价

在对医疗环境的整体评价方面，主要从四个指标考察:就医的便捷性、就医的选择倾向、选择医院的标准，以及就医环境的服务态度。调查发现:在对就医的便捷性评价方面，大部分民众都持肯定态度，11.4%的民众认为“现在看病就医”“非常方便”，42.3%的民众认为“比较方便”，25%的民众认为“方便”，三者相加达到了88.7%，而认为“比较不方便”和“非常不方便”的民众分别只占到15.6%和5.7%。由此可见当前我国医疗点覆盖面推进还是非常有成效的(如图3所示)。

图3　调查对象对现在就医是否方便的感受

但是在就医的选择倾向方面，经常去“三级甲等以上医院”的占50.4%的民众比例明显高于去“二级医院”的占33.0%，以及去“一级医院”的占12.3%(如图4所示)。这种调查结果是对当前各级政府开始推行就医分流引导政策背景的一种现实写照。

图4　您经常去哪种类型的医院

那么，民众选择进入哪一类型医院的标准是什么?这三类医院在服务态度方面又有何差异?通过让调查民众就选择医院考虑因素进行排序，可以发现民众认为“非常重要”的选择因素排序依次是:医疗水平(占47.8%)、便捷性(占19.2%)、疾病性质程度(占12.2%)、医疗服务态度(占8.4%)、收费水平(占6.7%)和是否有熟人(占5.3%)，当对选择重要性进行赋值后(即非常重要=1，比较重要=2，一般重要=3，比较不重要=4，非常不重要=5)，选择医疗机构的标准顺次依然同上(见表1)。也就是说，与便捷性和疾病性质程度相比，医疗水平仍然是决定民众选择医院的第一标准。由此从侧面反映出改善一、二级医院的医疗水平才是当前实现医院病患分流的根本所在。

表1　选择医院考虑的因素排序

注:在“非常重要=1，比较重要=2，一般重要=3，比较不重要=4，非常不重要=5”的赋值情况下，均值越小表明该因素越重要。

而在服务态度方面，仍然是三级医院的评价最高，持“非常好”评价的占到全部调查人数的39.7%，二级医院与一级医院的分别为14.8%和14.6%，值得注意的是，对“私人诊所和民间医生”评价“非常好”的民众占到30.3%。由此可见，如何提高和改善一、二级医院的服务态度也是引导病患分流，减轻三级医院压力的途径所在(见表2)。

表2　各类医院的医疗服务态度排序

注:在选项“1=很好，2=比较好，3=比较差，4=非常差”的情况下，均值越小表明服务态度越好。

(二)对就医过程的评价

那么在就医过程中，民众遇到的困难主要是什么?调查显示，“挂号难，排队时间过长”是当前就医过程中最可能遇到的问题，顺次两位分别是“医生看病不仔细、就医时间短”和“专家号难求”。之所以得到此结果是通过询问调查对象在“就医过程中可能出现的困难频率”进行选择，并对频率变量进行赋值(即总是=1，经常=2，有时=3，偶尔=4，从不=5)后通过比较均值获得，在此前提下，均值越小者，表明民众认为在实际生活中遭遇的可能性更大(见表3)。

表3　就医过程中可能出现的困难频率排序

注:在选项“总是=1，经常=2，有时=3，偶尔=4，从没=5”情况下，均值越小表明越容易遇到。

那么在就医过程中，民众最常遇到哪些不良事件呢?调查显示:乱收费(占40.2%)是民众反映最为强烈的问题，其次是误诊(占21.6%)、送(收)红包(占21.4%)和延误病情(占18.1%)(如图5所示)。由此可见，收费问题与医疗水平和态度相比是在就医过程中更为频繁出现的问题。这反映出当前民众对医疗机构收费体制的不满，那么他们对医生的医德和医疗水平又是如何看待的呢?对这一问题我们通过民众对医生的信任度考察来获得。通过调查发现，大部门民众对医生还是信任的，选择“总是信任”和“大部分情况信任”的民众分别占到了全部受访对象的12.8%和73.8%，即民众对医生的总体信任度达到了86.6%(如图6所示)。

图5　就医过程遭遇不良事件排序

那么民众在就医过程中遭遇沟通不畅时，自我保护和改善能力如何呢?通过调查发现，在“就医过程中没有得到医生较好的服务时”，40.8%的民众会“自认倒霉”，28.6%的民众会选择“向医院相关负责部门投诉”，另分别有11.1%和9.3%的民众会“向有关部门投诉”或“考虑向媒体投诉”。也就是说将近一半的民众在遭遇就医不顺的问题时，还是选择“无所作为”。而28.6%的民众选择“向医院相关负责部门投诉”也反映出当前民众自我保护意识和能力的提高。

图6　您信任给您看病的医生吗

(三)对医患关系的看法

在就民众对医患关系的看法方面，主要通过五个问题来考察:对当前医患关系的整体感受、对当前医患关系的切身体验、对医患冲突事件原因的看法、对医患关系受关注原因的看法及改善医患关系措施的看法。医患关系矛盾激化一直是整个社会医疗体制运行出现问题的最直观显现，那么普通民众对当前医患关系的状况是怎么看的?通过调查发现:认为当前医患关系“很好”和“比较好”的民众分别占到全部调查对象的5.5%和23.2%，持“一般”评价以上的民众累计达到78.4%，而认为“很差”和“比较差”的民众所占的比例分别是6.1%和15.5%，由此可见，大部分民众对当前医患关系的看法还是相对中性偏正面的(如图7所示)。

图7　对当前医患关系的总体看法

那么调查民众对当前医患关系的切身感受又是如何呢?当问及是否“身边的亲戚、邻居、朋友有过和医生、医院闹矛盾的经历”时，高达46.6%的民众回答“是”，51.2%的民众回答“否”(如图8所示)。

图8　是否身边有过医患矛盾经历

这一情况与对医患关系的总体良性评价形成对比，非常值得反思，即民众在日常生活中有经历“医患矛盾”的切身感受，但是这种情况并没有导致他们形成对当前医患关系的极端负面评价，说明当前医患关系的矛盾程度相对还处于较轻微的状况。而当进一步问及民众对产生医患矛盾冲突现象的原因时，选择前三位的依次是“医院应急处理措施不完善”(占54.9%)、“医院和患者沟通不够”(占53.3%)、“患者或家属不了解真相，不够理性”(占26.6%)(如图9所示)。

图9　您认为造成医患冲突事件的主要原因

相对地，“金钱至上观念”(占35.5%)、“人际信任缺失”(占29.1%)、“医疗改革不彻底”(占25.0%)是调查民众认为“出现当前医患关系受关注”的最主要前三位原因。也就是说，在调查民众看来，“钱本位”的社会文化氛围和人际关系“信任缺失”是当前医患关系凸显出来的根本原因(如图10所示)。

图10　您认为当前医患关系受关注的主要原因

让受访民众选择如何改进当前医患关系的状况，最多民众选择的“加强医生职业道德培养”(占52.0%)，然后顺次是“改善医疗系统薪酬体系”(占23.2%)、“提高医患双方的信任度”(占22.0%)、“加强媒体对医疗过程及透明度的宣传”(占18.7%)、“提高患者的就医素质和风险防范能力”(占13.2%)。参见上一题即民众就产生医患矛盾冲突现象的原因，“医生”的职业道德和医疗体系的薪酬体系共同成为当前医患关系形成的集结点，由此如何改善医疗体系绩效和薪酬安排，通过体制来规制医生的职业投入和获得应该是改善当前医疗矛盾冲突出现的直接措施所在。

二、不同地域和不同社会背景的民众对当前医疗环境及医患关系看法差异分析

以上是我国民众对当前医疗环境及医患关系的总体看法，那么是什么因素导致他们形成这样的看法?或者说什么样的社会属性(人口学属性)会影响他们关于当前医疗环境及医患关系态度的形成。对此，我们欲图通过对参与调查民众的地域属性和社会经济地位属性与他们关于当前医疗环境与医患关系的态度进行交叉相关分析，以发现影响当前民众关于医疗环境与医患关系态度形成的关键因素，为下一步改进医患关系的现实服务。

(一)不同地域民众对当前医疗环境体验和医患关系的看法差异分析

为比较不同地域民众就医状况的差异，对民众的地域归属即所属省份与反映他们就医事实状况的变量进行交叉分类见表4。

表4　省份与就医状况及体验交互分类表

从表4可见，在是否身边有“医患矛盾”经历方面，山东民众的选择比例最高，为52.8%，其次是浙江(占50.9%)和上海(占45.0%)，新疆最低(占41.7%);在对就诊医生的信任程度方面，同样是山东民众的选择比例最高，为92.5%，浙江(占88.6%)和新疆(占88.3%)民众对医生的信任比例相当，而上海民众的信任率最低为77.3%;在对当前看病就医的方便性评价方面，上海民众的认同率最高，为89%，顺次为浙江(占80.1%)、新疆(占74.9%)与山东(占71%);在经常选择三级医院为首选就医医院方面，各省的排序依次是新疆(占69.5%)、山东(占55.5%)、浙江(占41.8%)、上海(占34.0%);在对就医过程中遭遇过哪些事件方面，上海民众选择“收(受)红包”、“误诊”与“乱收费”的比例最高，而在遭遇“恶意嘲讽或粗鲁对待”方面选择比例最低。相反地，新疆民众在选择“恶意嘲讽或粗鲁对待”方面比例最高，而选择“收红包”、“乱收费”的人数比例最低。这间接说明经济社会发展相对先进的上海民众在就医文明待遇上相对要好，而在“收红包”、“乱收费”等事项上相对更高于新疆民众。当把就医过程中经常遇到的困难频率进行赋值(即总是=1，经常=2，有时= 3，偶尔=4，从没=5时)并进行均值比较后发现，上海民众在各事项上的选择率更高(除在“对病情解释不足”与“专家号难求”上略低于浙江民众外，其他均选择率最高。)，而新疆在“专家号难求”、“挂号难，排队时间过长”事项的选择程度最低。出现这一现象的原因可能与上海人口众多、资源相对紧缺以及上海民众的就医期望或要求更高有关系。

综上可知:上海民众在就医便捷性方面认同度最高，同时他们也更少把三级医院作为看病就医的第一选择，但是在对医生的信任程度、就医过程评价和遭遇不良就医事件方面的评价也最低。而新疆民众尽管与其他省份相比，更高的出现遭遇“恶意嘲讽或粗鲁对待”的比例，但是他们在就医评价和遭遇其他不良就医事件方面要明显好于其他省份。山东与浙江民众在各事项选择方面大都居于其间(除身边经历医患矛盾事项上，山东民众选择率最高)。这一事实是否说明，经济社会发展水平的提高尽管会提高医生的看诊素质，但是由于人口众多而带来的资源紧张，反而会催生和加大民众就医过程的困难和不良就医事件发生。同时经济社会发展水平较高省份的民众也会相应提高对就医质量和期待。因此在考虑解决当前医患关系的一系列问题时必须根据不同社会经济发展状况和省份特点，对症下药，才能达到缓解当前医患关系矛盾的目标。

(二)不同经济社会地位的民众对就医过程及医患关系态度的差异比较

如果说地域即省份反映了社会客观物质环境对当前医患关系的影响，那么个体的社会经济地位是否会对其当前就医处境与选择及对医患关系的态度发生影响呢?对这一问题的解答可以通过将调查对象的社会经济地位变量与其就医遭遇与态度进行相关分析后获得。按照布迪厄有关经济资本、社会资本、文化资本的划分，调查对象的经济收入和学历应该能够比较直观地反映个体的社会经济地位。

从表5可知，学历与“医生的信任程度”呈弱负相关，即学历越高对医生的信任程度越低;而在经常去的医院类型方面，也更可能选择医疗等级相对高的医院;在对当前医患关系的评价方面也较负面，同时身边也更多可能出现医患纠纷，而他们对就医过程中的“乱开药和要求不必要检查项目”、“对病情诊断解释不足”、“专家号难求”的反映也更强烈。

而在月收入水平方面，收入越高，他们对医生的信任程度和对当前医患关系的总体评价越负面，同时他们也对当前就医过程中可能遇到的各类困难反应越强烈。

表5　学历、收入水平与就医状况及评价的相关系数测量表

＊＊.在置信度(双测)为0.01时，相关性是显著的。

*.在置信度(双测)为0.05时，相关性是显著的。

也就是说经济社会地位较高的调查对象对当前医患关系的负面评价更强烈，反过来说，经济社会地位较低的调查对象反而对当前医患关系的相关问题如就医过程、就医评价相对要高。是什么原因促成这样结果的出现?联系地域(即省份)对调查对象关于医患关系相关问题的评价和看法，可以发现，经济社会环境较好的上海调查对象对各类指标的评价要总体偏低(除在就医过程中更少遭遇“恶意嘲讽或粗鲁对待”和就医便捷性评价更高外)，而经济社会环境发展较慢的新疆调查对象对各类指标的评价则要较好，除高发达地区由于人口的过度集中带来的医疗资源分配相对紧张之外，学历和收入状况对各类指标的相关影响，进一步佐证了在相对发达的地区为何人们对医患关系的评价更低，即在这些地区，社会经济地位较好的人群相对更集中，而他们的就医期望和要求也相对更高所致。当然这一结论还需要进一步的假设检验考察。

三、结论与反思

通过对上海、浙江、山东、新疆的788名调查对象的抽样调查，我们可以发现:

在对医疗环境的整体评价方面，对就医便捷性的评价普遍较高，认同率达到88.7%;人们在日常选择中更为倾向去医疗条件较好的医院，三级医院的选择率达到50%以上;在选择医院考虑因素的排序方面，依次是:医疗水平、便捷性、疾病性质程度、医疗服务态度、收费水平和是否有熟人;而在医院服务态度评价方面:等级越高态度评价越好。

在对就医过程的评价方面，“挂号难，排队时间过长”是当前就医过程中最可能遇到的问题，顺次两位分别是“医生看病不仔细、就医时间短”和“专家号难求”。而在就医遭遇的恶性事件方面，乱收费是民众反映最为强烈的问题，其次是误诊、送(收)红包和延误病情。在“就医过程中没有得到医生较好的服务时”，40.8%的民众会“自认倒霉”，将近60%的民众会寻求其他渠道解决。而在对医生的信任程度方面，大部分民众对医生还是信任的，民众对医生的总体信任率达到了86.6%。

在对当前医患关系的总体看法方面，持“一般”评价以上的民众累计达到78.4%，即大部分民众对当前医患关系的看法还是相对中性偏正面的。在对当前医患关系的切身感受方面，46.6%的民众“身边的亲戚、邻居、朋友有过和医生、医院闹矛盾的经历”。在对产生医患矛盾冲突现象的原因选择时，民众选择最多的前三位依次是“医院应急处理措施不完善”(占54.9%)、“医院和患者沟通不够”(占53.3%)、“患者或家属不了解真相，不够理性”(占26.6%)。相对地，“金钱至上观念”(占35.5%)、“人际信任缺失”(占29.1%)、“医疗改革不彻底”(占25.0%)是调查民众认为“出现当前医患关系受关注”的最主要前三位原因。在改善医患关系措施看法方面，民众选择最多的前两位分别是“加强医生职业道德培养”(占52.0%)和“改善医疗系统薪酬体系”(占23.2%)。

综合以上发现，可以得出如下结论:当前民众对医疗环境的整体评价较高，尤其在就医便捷性等硬性指标上，民众的认可度颇高，民众集中关注的问题是在就医过程中能否得到充分的时间和资源保障。而造成医院评价负面的重要原因之一，是源于医疗体制的乱收费等问题。同时当前民众的自我保护意识也较强。在对现今医患关系的总体看法方面，大部分民众持相对中性和偏正面的看法。而在医患矛盾冲突原因方面民众大多归因于医院处理机制和医患沟通不顺畅，在当前医患关系出现的原因和改善措施方面，民众大多归因于社会整体氛围即“钱本位”和“人际信任”的缺失。而就改善关系方面也大多选择建议从医生和医院薪酬体系的角度入手。

同时通过交叉分类和相关分析，可以发现:经济发展水平较高的省份如上海民众对关涉医疗环境指标方面(如就医便捷性及医生态度)评价较高，而在涉及就医过程评价方面与形成鲜明对比的新疆民众相比则普遍偏低。与此形成呼应的情况是学历和收入较高，即社会经济地位较高的民众对就医过程中的各种问题反映更强烈，而且他们对医生的信任度更低，同时身边也更可能出现医患纠纷。由此可见，无论从社会客观物质环境来讲，还是个体自身的社会经济指标，经济社会发展状况较好和经济社会地位较高的省份，民众更容易对就医过程出现负面评价。因此在改善医患关系和医疗环境状况方面，必须有针对性地调整才能收到更好的效果。

基于本次调查的上述结果，可以尝试得出以下结论:当前医患关系受关注的重要原因除医疗体制如薪资结构和资源紧缺外，最为重要的是在医院、医生和民众之间缺乏良性的沟通和信任，医院在面对医患纠纷时没有有效的沟通和疏导体制，而在就诊过程中，民众纠结于“看病时间的长短”和“送(收)红包”现象也更反映出民众对医生和医疗体制的不信任，因此从体制和通过具体沟通策略来重建医患双方的“沟通信任”关系才是当前医患关系解决的出路。联系哈贝马斯的“沟通行动”理论，医患矛盾实际上是为“钱本位”异化后的社会的一种“沟通缺失”的反映，恢复和重建这种沟通和信任也是整个社会医患关系解决的根本路径。而从具体措施来看，联系不同地域和社会经济地位人群对当前医患关系的看法和评价，对于经济社会状况发展较为落后的地域要集中关注硬件设施的配套和建设，对于社会经济状况弱势的人群要集中关注于医疗资源的“可得性”方面，而对社会经济状况较好的人群则要注重重塑医患之间的“沟通”桥梁，从体制和具体沟通策略来加强医患之间的“信任”，只有这样，才能提高整个社会的医疗健康服务体系效率，增强民众的幸福感和满意度。

【注释】

(1)戴元光，上海大学影视艺术技术学院教授，博士生导师;韩瑞霞，博士后，上海交通大学人文艺术研究院，安泰经济与管理学院。

(2)张自力.论健康传播兼及对中国健康传播的展望［J］.新闻大学，2001(秋).

(3)Parrott，Roxanne.Emphazing“Communication”in health communication.Jounal of communication，2004，54:4.

(4)Rogers，EverettM.The Field ofHealth Communication Today.American Behavioral Scientist，1994，38(2):208-214.