健康行动与国家政策的社会动员

四、改厕与“新农合”：健康行动与国家政策的社会动员

近年来，社会动员在健康教育与健康促进领域受到越来越广泛的重视和应用，把社会动员的方式应用到推进我国乡村健康传播不仅可以推动健康政策的落实和健康信息的传播，还能从根本上动员农民参与到健康传播的过程中，并以此改变农民的健康意识和健康行为。在J市乡村实践中，相关卫生部门推动的改厕运动以及新型农村合作医疗政策成为健康传播与社会动员结合起来的典范。

1.改厕：健康行动的乡村实践与传播动员

肠道传染病、腹泻病和肠道寄生虫病的流行总是与当地的卫生条件落后有关，其发病率的高低常被国际上用来作为衡量一个国家或地区发展水平的指标。我国农村使用的厕所以旱厕为主，粪便一般不进行无害化处理，成为农村肠道传染病、寄生虫病的重要致病因素。因此，推行改厕是我国农村改善卫生环境，并以此影响农民卫生行为和习惯的重要举措。所谓改厕，即对粪便进行无害化处理，在J市农村地区要采用三格式或三缸式化粪池，粪便在密闭的池子里通过分解、沉淀、液化、厌氧发酵，去除和杀灭寄生虫卵及病原体。

在J市，改厕是市爱国卫生办公室推行的一项重要的爱国卫生运动，是社会动员与乡村实践相结合的代表性案例。通过改厕，消除疾病危害因素，提高农民的自我保护意识，强化对改厕的认识，自愿增加健康投入，是农村改厕工作的主要目的。政府相关卫生部门通过向农民传播相关卫生知识和改厕技术，并进行现场示范，采取多种方式动员农民改厕，最终促使其行为改变，达成说服的过程。

（1）改厕运动的乡村传播机制分析

改厕运动从宣传动员到行为实施主要分为四个步骤：第一步，媒体进行前期宣传，大众媒体宣传健康的生活方式及理念、改厕对农民健康生活环境和提高健康水平的影响，讲解改厕的方式、方法，通过大众媒介为改厕运动宣传造势；第二步，政府通过行政推力进行进一步宣传动员，主要通过村干部分发宣传单、张贴宣传海报，召开村民会议，让村民进一步了解改厕信息；第三步，也是政府动员的关键阶段，政府抽选改厕村，设定改厕工作具体目标，相关工作人员在改厕村选择改厕积极性高的农户进行示范改厕并开放给村民参观，作为实地宣传；最后，由村干部上门动员各家各户，大规模推行改厕，同时实施优惠政策，减免一部分改厕费用，以点带面，完成村内大部分农户的改厕工作。

从社会动员的角度看，改厕可以被看做是这样的过程：宣传动员、信息传播——行为实施——行为维持、传播反馈、态度改变。在此过程中，大众传媒在“宣传动员、信息传播”阶段发挥重要作用，让农民获知改厕信息。同时，农村人际传播尤其是在基层权力推动下的人际传播不仅在宣传阶段而且在促使行为实施的阶段起了决定性的推动作用。

图5-17调查统计数据显示：首先，村干部上门通知是农民了解改厕信息的主要渠道，在推行改厕的村里，有60.8％的农民表示村干部曾上门宣传改厕运动，可见在改厕动员过程中，村干部当面的劝说和动员起了关键作用。其次，大众媒介（电视、广播）也起到一定宣传作用。由此可知，前期大众媒介的广泛宣传为改厕政策的推行营造了一个有利环境，让农民感到改厕不仅仅是村干部在完成上级的任务，而是真正有助于改善农村环境和农民健康水平。此外，在被调查的改厕农民中，有23％的人通过村民会议里了解了改厕信息。经我们走访了解到，现在J市农村的常住人口主要是“三八六零”部队，即妇女老人，这部分群体对传统观念保留较多，忌讳改风水如有些老人认为“不到大冬，不能动土”，因此推行改厕政策时必须结合农村的具体情况，结合时节风水顺势择时推行改厕，同时考虑到农村大量男性劳动力在外打工，易选择男性劳动力较多的时期实施改厕，这样才能取得较好的动员效果。

图5-17　关于农民获知改厕信息渠道的统计

此外，还有12.2％的被调查农民看到其他人改厕接触到改厕信息，有14.9％的被调查农民通过邻居、亲戚朋友等了解到改厕信息。由此可知，乡村人际传播的作用也不可忽视。虽然现在的乡村不再是传统意义上的“熟人社会”，但仍具有“半熟人”的特征，政府在推行政策时要明确对农宣传的诉求点，充分结合农村人际传播的特点，贴近农民需求，强化新政策推行对农民切身利益的影响，并促使其在农民中产生良好的口碑传播，以此进一步促进改厕措施的推广。

在J市，并非每家农户都会主动参与到改厕运动中。在影响农民改厕决定因素的调查中（见图5-18），有66.2％的改厕农民决定实施改厕是基于自己的认知，认为改厕有益。这说明政府和媒介的宣传在一定程度上真正起了正面作用，让农民建立起对改厕的正确认知，从而促进其态度的改变和行为的实施。其次，有45.2％的改厕农民进行改厕是因为村干部的动员。可见，在村一级政策实施过程中，行政推力也是必不可少的，有时农民可能一时认识不到政府措施的实践意义，通过村干部行政推动先把措施落实，在享受到实惠后农民才会肯定此项措施。因此有时仅靠宣传是不够的，只有把重要的工作列入村干部的考核体系中会切实促进该政策的落实。此外，口耳相传的确也对推进改厕发挥了有利影响：被调查农民中有16.4％的人表示“村里人都改建了，我跟着改”，也有5.5％的农民因为“邻居朋友说改建是好事”而实施了改厕的行为。此外，没有农民选择“打工回来的人告诉我改厕是好事”一项，这说明城市厕所的文明并未影响农民的改厕决定，他们进行改厕仅仅是因为基于本地政府、媒体和村干部、亲戚朋友的宣传和动员。

图5-18　关于影响农民改厕决定的因素统计

总体来看，传播说服依其发生的逻辑顺序或影响程度可以分为三个层面：第一，认知层面。外部信息作用于人们的知觉和记忆系统，引起人们知识量的增加和知识构成的变化，属于认知层面上的效果。第二，心理和态度层面。作用于人们的观念或价值体系而引起情绪或感情的变化，属于心理和态度层面上的效果。第三，行动层面。这些变化通过人们的言行表现出来，即成为行动层面上的效果。在改厕信息的传播中，就认知层面和心理、态度层面而言，以行政推力为主导，大众传播和人际传播为辅助的传播结构得以形成，促使农民对改厕形成较为正确和科学的认知，并引起其心理的认可；在行动层面，农民自身对改厕形成的认知和村一级行政权力的影响成为农民改变态度、实施改厕行为的最终推力，促使农民真正把信息的传播落实到行为，达到传播效果的最后一个层面。

（2）村干部的乡村动员及其效果反馈

村干部在我国乡村传播视野中扮演着特殊的角色，一方面，对于农民而言，村干部是农民眼中的“干部”，村干部的很多工作时为了完成“上面”的任务，村干部的利益与政府密切相关，农民认为村干部有时为了政府的利益会做出对农民不利的举动，因此，他们存在利益冲突之处，农民会对村干部倡导的事情半信半疑；另一方面，对于乡镇级政府而言，村干部是行政权力的基层实施者，村干部作为本村村民的一员，对本村情况较为了解，协助推行政策时可以因地制宜地促进政策的传播，村干部的实际工作决定着最后环节的传播效果，乡镇政府既要拉拢村干部好好“干活”，也要作为上级部门对其工作进行监督。总之，不管是从上而下的权力传播，还是从下而上的反馈信息传播，村干部在政策传播过程中处在一个重要的关节点上。村干部如何推进政策的传播，决定着农民的接受程度和行为落实。

首先，我们对村干部动员村民改厕的动员方式做了调查。如图5-19统计数据显示，有82％的改厕农民反映村干部会向农民讲述改厕的好处。这说明，村干部在推行改厕这项政策传播过程中，正确地运用语言说服的方式，告知村民改厕的价值意义，让农民获知改厕政策涉及的详细信息，并凭此做出行为选择。在被调查农民中，也分别有22％和14％的人选择了“村干部讲改厕是必须完成的国家任务”、“村干部讲改厕是参与国家建设”，由此可见，一小部分村干部在传达改厕信息时将其纳入到国家权力实施的语境中，把政策传播与权力推动相结合，这点在推行政策具体落实时会起到不错的效果，这让农民作出此项决定时不仅考虑自身的切实利益，也上升到响应参与国家动员的高度，促进农民改厕行为的落实。此外，还有16％的农民表示村干部会在动员改厕时讲其他改厕村的情况，这也体现了部分村干部在宣传动员时利用了劝服的技巧，用身边的实例告诉农民可以得到的利益好处，以此打破农民保守心理，促使其行为的改变。不过，仍有10％的农民说村干部答应自己参加改厕就给好处。可见，我国农村仍存在小农思想。在我们走访过程中，许多村干部也表示，对农民推进工作，有时光讲好处是没用的，必须让他们看到实实在在的利益。不过总体而言，理性地向农民传播政策的内容是村干部动员村民接受政策传播最主要的手段，而就目前实施情况而言，以上提及的几种动员方式均取得了不错的传播效果，促使大部分农民实践了改厕行为。

图5-19　关于村干部如何动员村民改厕的统计

另外，我们还对村民对村干部推行改厕政策行为的评价做了调查，调查结果显示：认为“村干部执行改厕工作很认真”的被调查农民占到72.5％，认为“村干部是以改厕的好处说服自己改厕”的农民占到39.2％，由这两个数据可知，绝大部分村民认可了村干部对农民改厕的动员，改厕政策的传播过程取得了良好的传播效果。村民们不仅接受到改厕政策的信息传播，也最终促成了其态度的根本转变，并实施了改厕行为。但也有13.7％的被调查农民认为“村干部是突击完成了行政任务”。可见，仍有部分村民对于村干部动员改厕的行为认同感不高，认为其仅仅是为了完成上级的行政任务。因此，村干部在推进政策传播时，应该注意传播动员方式，充分利用组织传播和人际传播的特点，在行政权力推动、人际传播影响的双重动力下，采用农民乐于接受的传播方式，切实促进政策信息的传播和农民态度的改变。

除了对村干部推行改厕政策的评价，村民是如何看待改厕行为本身的态度，也是我们此次调查所关心的问题，这在一定程度上也能够检验出改厕政策的最终传播效果。根据图5-20的调查统计数据显示，实施改厕的农民对改厕政策的评价较高，高达90.7％的被调查农民认为改厕对改善村民健康有帮助并支持改厕，有88.7％的农民同意改厕有助于卫生习惯和卫生意识的提高，有89.4％的农民认为改厕是很必要的。即使当初部分农民实施改厕时是迫于行政压力，但经过改厕行为的实施，他们看到了改厕的真正利益，切实经历了改厕后焕然一新的村容环境，因此他们对改厕的态度也得到了根本的转变。我们调查过程中还发现，有些村庄不是改厕村，但这些村部分农民听说附近改厕村改厕后村容村貌有了很大提高，因此主动向本村村干部要求进行改厕。由此可以看出，农村的政策传播与落实的示范效应及熟人社会的人际传播效应能够促使改厕运动的进一步推行、扩大，是一种典型的创新扩散过程。

图5-20　关于改厕农民如何评价改厕的统计

因此，改厕过程后期农民的评价与反馈对改厕工作的推进也有着重大意义。如果政府推行的某项健康政策能够真正给农民带来利益，农民对该政策有正面评价，那将会以点带面，这些好的评价将传播到其他农民那里，先促使小范围的行为实施，再进一步促进整个村落的改厕行动。因此，选择典型示范并借助人际传播将“典型”进行宣传会大大促进农村工作推行的效率。J市政府推行改厕政策正是利用了这种工作方法，在各镇选择部分村落作为改厕村，在改厕村中又选择健康意识、思想觉悟较好的农户开始推行改厕并将其作为改厕试点，示范试验点先行，开放给其他农民参观，让农民看到改厕的实际效用，再通过口耳相传，达到良好的传播效果并促进其改厕行为的实施。此外，政府还为改厕村提供优惠政策，进行一定的财政补贴，减少改厕推行面临的财政困难。总之，政府在农村进行健康动员、落实健康措施，需要通过大众传播、人际传播和示范传播改变农民的观念意识。

2.“新农合”：国家政策传播的社会化推广

新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是一项普及广大农村人口、切实改善我国农民健康医疗保障的举措。J市自2003年开始实行新农合政策，在市一级成立了J市新型农村合作医疗管理委员会和J市新型农村合作医疗办公室；镇一级设立了镇新型农村合作医疗管理委员会和办公室，村里就由村干部负责相关工作。J市推行新农合初期并不顺利，由于旧农合实施过程中有些不公平的现象，农民对旧农合很不满意，因此当新农合刚开始实施时，农民认为新农合和旧农合差不多，所以不太接受。当时政府就有一些强制性的做法，让农民交上钱，一年后，新农合真正给农民带来了实际利益，农民们才慢慢接受。从2003年至今，J市农村家庭参合率逐年提高，新农合制度不断发展完善，参合农民受益较大，农民对其态度也由一开始的怀疑、观望到渐渐接受并认可甚至称赞，可以说，新农合制度是国家健康政策在J市成功传播的典范。

（1）农民的政策认知及其参与动机

首先，我们对J市农民对新农合的知晓率进行了调查。被调查农民中，有92.4％知道新农合，但也有7.6％没有听过新农合。参加了新农合的被调查者比例达到90％，未参合者占10％。这一数据与J市新农合办公室工作人员告诉的参保率达100％有一定出入。当然，由于新农合参保方式一般以家庭为单位，因此可能存在这样的情况：自己家参保了，但是家人办理的，自己并不知情。

接着，我们还对农民对新农合具体内容的了解做了调查。调查结果（见图5-21）显示：分别有44.6％和45.5％的被调查农民比较了解新农合的报销程序和报销范围，此外还有26.8％和25.1％的被调查农民对这两项内容有一些了解。这说明对于新农合制度的报销情况，有多半农民比较了解或多少了解一些，他们通过大众传媒和政府相关部门的宣传对新农合政策有了基本的认知。对报销程序的认知是利用新农合制度进行报销的前提，但就以上数据而言，农民对新农合如何报销的了解还需要进一步加深，在此基础上才能促使农民充分利用新农合制度获得自己的实际利益。此外，被调查农民中，有53.0％的人知道新农合的定点医院，48.3％的人了解什么是“即看即报”，40.3％的农民知道新农合大病报销限额，这几项数据比例差别不大，与之前农民对新农合报销情况的了解程度也较为相似，这说明了解新农合的农民的新农合的各项内容都比较了解，从侧面说明了政府对新农合政策进行传播时基本做到了政策宣传的全面性，没有遗漏政策的内容。不过，值得关注的是，42.9％的被调查农民不了解2009年新农合筹资标准，即参保者需要交多少钱，这背后可能的原因有几个：第一，部分经济条件较好的村子，村委会出资为本村农民集体办理了合作医疗，所以有些农民并不知道合作医疗需要交纳的保险金数额；第二，被调查农民中有些不是家里的决策者，所以有些只知道家里参加了新农合，但并不清楚一年需要交多少参保费；第三，对新农合的新规不关心，每年就“随大流”参加就可以了，并不关注相关政策的革新，维护自己权益的意识比较低。

图5-21　关于农民对新农合制度认知情况的统计

总体看来，农民对新农合制度的认知情况较为乐观。就目前J市农村新农合的参保情况看，提高参保率已经不再是一个问题，政府下一步工作的关键就是引导农民树立对新农合更正确、更全面、更深入的认知，并切实落实为社会参与——农民真正通过新农合制度报销规定范围内的医疗费用，依法、依程序获得自己的利益。

除了对于新农合制度的认知状况调查，我们还重点对农民的参保动机进行了了解。一般情况下，在我国新型农村合作医疗的推行中，农民的参保动机大致可分为正常化和权益化两类^[19]：前者是指农民把关乎自身健康的个人行为与国家新农合制度融为一体，其参保时间是长久的、终身性的；而后者则相反，存在权益化参保动机的农民并未真正意识到新农合的益处，没有认可这样国家政策，其参保行为也可能是被动的、非持续性的。在J市，新农合政策刚开始推行时，有相当一部分农民仅仅迫于政策要求而“不得已”参保，属于权益化的参保动机，政策实施六年后，农民在更加了解新农合、享受到新农合带来的经济利益和保障功能后，农民的参保动机也发生了一些改变。

图5-22的调查结果显示：被调查农民中，完全正常化参保动机占据了近一半比例，有46.8％的农民认为“政府宣传了新农合的好处，自己觉得能从中受益”所以才参加了新农合。这些农民参加新农合基于其对新农合制度正确的认知，因此他们这样的行为是基于认知、理解做出了态度和行为的选择，是一种理性的、持续性的参保行为。其次，因为村干部的动员而参加新农合的农民比例达到43.6％。J市新农合办公室主任也告诉我们：“当时（指新农合制度刚推行时）村干部可能有一些强制性的做法，先让他们交上钱，一年后，他们真的因此获利了，之后就慢慢接受了。”

图5-22　关于农民参加新农合动机的统计

其实在农村推行某项政策，真正能直接认知、理解并参与的农民还是有限的，许多农民要真正看到实际利益后才会做出行为的实施。村干部在推行某项政策时会采取强制、拉拢等方式，先把行为落实，再通过实际行为带来的效益从认知上改变农民的想法。这种方法不是不可取，但村干部在实施时一定要注意度的把握，不能让农民对村干部产生完全反感的态度，否则农民与村干部之间的不信任感更会影响其他国家政策的落实。需要引起注意的是，因为其他农民参加所以跟风参加的农民有18％，这说明群体效应在农民做出行为选择时也起到一定作用。因此，村干部在村里推行某项政策时经常会先从“积极户”开始，以其“意见领袖”的作用带动其他周围农民的行动，再进一步利用群体效应影响剩下的未作出选择的其他农民。

另外，也有16.4％的被调查农民因为家庭主要成员决定参加新农合而做出了参合的行为。在农村，家中的长者或男性角色更多地担任家庭主要成员，新农合以户为单位的参合方式就意味着主要成员的决定就代表了所有家庭成员的决定，因此政府在推行类似的政策时，可以着重对家庭中“当家做主”的成员进行说服，以此达到高效的传播效果。

（2）政策传播的乡村渠道及其效果反馈

通过图5-23的统计结果表明，村干部上门宣传是农民了解新农合信息的主要途径，这再次说明在传播国家政策信息的过程中，村干部上门动员发挥的传播效果十分明显。农民了解新农合信息的第二大传播渠道来自大众传媒。被调查农民中有30.8％的人选择会通过广播、电视、报纸杂志了解新农合制度。农民通过村干部了解国家政策在地方的具体规定，而通过大众媒介，他们更关注的是中央政策的实际内容，以此与地方政府的行为形成对照。

图5-23　关于农民了解新农合渠道的统计

此外，亲戚朋友、其他村民也是农民了解新农合的主要途径之一。在农村的半熟人社会里，村民、亲戚之间的话题虽然是琐碎的家长里短，但也不乏一些国家政策在他们眼中的解读。在走访过程中，许多农民告诉我们本村有谁通过新农合报了多少钱，这些信息在农民之间的传播无疑会让农民更加关注新农合，也了解新农合是否会给他们带来实际的好处。

另外，市政府相关部门着力实践的宣传方式——宣传单、宣传册也为促进新农合政策的传播做出了一些贡献。其中有13.2％的农民表示会阅读政府发放的关于新农合政策的宣传单、宣传册。不过这个比例与政府所实施的努力有些不成正比，为什么宣传单/册在农村的宣传效果不甚理想？我们就农民是否收到过《致全市新型农村合作医疗参保人员的一封信》进行了调查，调查结果显示（图5-24）从来没收到这份宣传材料的农民比例高达70.4％。然而J市新农合办公室负责人谈到，这份材料每年都会向各家各户的农民发放，因此村干部没有切实落实发放工作是宣传材料宣传效果不好的一大原因。当然，农民的文化程度和媒介阅读习惯（相对比纸质材料，农民更喜欢声画兼备的媒体，如电视）也决定着发放宣传材料或许不会是最主要的传播渠道，只能作为辅助的传播手段。

图5-24　关于农民是否收到过《致全市新型农村合作医疗参保人员的一封信》的统计

政府对农政策传播的最终目的是让农民了解、认可、并积极配合政府的政策和围绕政策开展的工作。新农合的参合率固然是衡量新农合政策传播的重要指标，但农民对新农合真正的认可度和参与意识在政策持续推行进程中则发挥着更为重要的影响。实际上农民是否认同政府的政策决定着政策落实的真正效果和政策发挥作用的持续性。

由图5-25的数据统计结果可知：有85.3％的被调查农民认同“新农合是一项对农民有利的好政策”，这表明大部分农民在整体上认同了新型农村合作医疗这项政策。就传播学角度而言，至少农民通过政府和媒体的宣传以及农民之间的交流了解了新农合政策的内容，政策本身得到了较为有效的传播。其次，被调查农民中认为“政府积极落实了新农合，农民得到了实惠”的比例占到80.1％。由此可见，大部分农民不仅认可新农合这项政策，也认可了政府在落实新农合政策时的作为。只有一小部分农民认为新农合政策虽好，但没有得到切实实践。另外，有75.8％的被调查农民认可“新农合的实施促进了农民健康水平的提高”，表现出对新农合政策实施效果的较好评价；有75.3％的农民同意“新农合是共济互助性质的医疗保险”，说明多半农民对新农合的性质有了更深层次的了解。被调查者中仅有7.4％的农民有这样的想法，“我参加了新农合，交了钱没有受益，钱交亏了”，72.2％的农民不同意这样的观点。由此可知，大部分农民切实认识到了新农合政策的长期惠农性质，并开始真正理解这项政策，这对于国家对农政策的长期贯彻落实和农民参与政策实施行为的持续进行有着决定性作用。

图5-25　关于农民对新农合政策认可度的统计

人们通常的惯性思维会认为农民一直以来健康投资意识薄弱，农民对投资防病和对付重病大病的观点也难以接受，情愿生了病再说。或者小病久拖，有的农民不愿出资筹办合作医疗。但由上述农民对新农合政策的解读和认可度、接受度、参与度看，农民的健康投资意识在逐步增强。我们在走访过程中，许多农民也坦言不会因为身体好、不生病就白交钱等传统保守观念的影响而不愿为自己的健康投资这笔保金。“不生病更好呀”、“谁都有病的时候，我病的时候别人的钱也相当于帮了我”，他们真正意识到了新农合的互助合作性质，新农合政策的传播效果已经达到了比较理想的程度。

总之，新农合政策在J市得到较好的传播效果。农民对新农合政策的认同度较高，在国家健康政策的农村社会动员中，“行为示范”与“行政推广”是社会动员的有效实施形式，以政策宣传促进政策实施、以政策实施带动政策宣传是社会动员真正落实的良性循环体系。