职工医疗保险个人账户划入标准

第三节　医疗保险法律制度

一、医疗保险概述

（一）医疗保险的概念

医疗保险，又称健康保险、疾病保险等，是指劳动者及其供养的亲属非因工负伤或患病后由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保险制度。狭义上一般指疾病保险。

1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。2010年《社会保险法》规定职工应当参加医疗保险，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险；国家建立和完善新型农村合作医疗制度；国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。到目前为止，我国基本实现医疗保障全覆盖。

（二）医疗保险的特征

医疗保险除了具有一般社会保险的特征外，还具有自身特征：

（1）长期性和广泛性。疾病发生的普遍性决定了医疗保险的广泛性，医疗保险涉及的参保范围几乎包括了所有的国民。医疗保险不像工伤仅涉及劳动者、生育保险仅涉及女性劳动者，其医保关系涉及医疗机构、患者、医疗经办机构、投保用人单位和政府等多个主体，权利义务及其复杂，且医疗保险受益的时间与参保的时间相同，比其他任何保险受益的时间都长。

（2）即时性。实行医疗保险是在劳动者患病后对其医疗费用提供帮助，使之尽快恢复身体健康。医疗保险的性质要求给予保险受益人即时和方便的服务。医疗的保障标准只能依患者病情而定，而不能受到其经济地位、工资待遇不同的限制和影响，要保证劳动者患病就医机会均等。

（3）交叉性。疾病的普遍性使得疾病保险同其他的社会保险形成相联系和交叉的关系。例如，在工伤保险中涉及工伤的治疗和康复以及职业病的预防；生育保险中则包含生育手术费、住院费、药费等医疗服务。老年、遗属和残疾社会保险更是紧密地与医疗保健服务交织在一起。

（三）医疗保险的作用

（1）有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。

（2）调节收入差别，体现社会公平性。医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。

（3）维护社会安定的重要保障。医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。

（4）促进社会文明和进步的重要手段。医疗保险是社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。

（5）推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。

二、我国医疗保险基本法律制度

（一）城镇职工基本医疗保险费的缴纳

我国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。目前，用人单位的缴费比例为单位工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。随着经济的发展，用人单位和职工的缴费率也可以作相应的调整。缴费的基数一般以职工本人上一年月平均工资为标准，低于上一年当地职工月平均工资60%的，以上一年当地职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年当地职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年当地职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。

上海医疗保险缴费标准为：单位缴费12%，个人缴费2%（个人缴费2%及单位缴费3%进个人账户）。

（二）医疗费用的支付

（1）个人帐户支付下列医疗费用。包括：①门诊、急诊的医疗费用；②到定点零售药店购药的费用；③基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；④按照报销比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。

（2）基本医疗保险基金支付范围。主要用于支付住院费用。《社会保险法》第30条规定：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：①应当从工伤保险基金中支付的；②应当由第三人负担的；③应当由公共卫生负担的；④在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

（三）医疗保险的账户管理

1.个人账户建立

社会医疗保险经办机构为每一参保人员建立基本医疗保险个人账户，以本人身份证号码作为终身医疗保险号码。职工基本医疗保险个人账户资金归个人所有，定向用于医疗消费，超支不补，结余滚存，不得提取现金。职工死亡时，个人账户予以注销，余额按规定继承。

2.个人账户卡的发放

用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗账户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户的申请后，应当认真审核有关资料，15日内为职工建立个人账户，并制发个人账户结算卡。及时将资金注入职工个人医疗账户，并按有关规定计息。异地安置的退休人员可暂不发卡。

参保人员可持个人医疗账户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗账户资金不足时，用现金支付。

3.个人账户的转移、继承

参保人员调离本地，个人医疗账户资金随同转移，无法转移的可将个人账户结存额退还本人，同时注销个人账户。

参保人员死亡的，个人账户余额可由其合法继承人继承。

4.个人账户卡的挂失、补发

参保人员应当妥善保存个人账户卡，发生损坏，需更换新卡的，成本费由个人承担。个人账户卡丢失的，应及时持有关证件到医疗保险经办机构或指定的单位挂失，医疗保险经办机构应当立即封存该账户。30日内查找不到的，应自费办理新卡。挂失期间发生的医疗费用，个人账户部分由职工个人现金支付。在办理挂失手续之前，个人账户卡被冒用的，损失由参保人自负。

参保人凭卡就医购药和结算医疗费用时，定点医疗机构和药店服务人员应认真核验，发现伪造或冒用挂失卡的应立即扣留，并通知社会医疗保险经办机构。定点医疗机构和药店不得为持卡人员兑换现金。

2010年1月，人力资源和社会保障部公布了《流动就业人员基本医疗保障关系转接接续暂行办法》，按办法规定，从2010年7月1日开始，流动人员跨省就业时可以转移自己的医保关系，个人账户也跟随转移划转。除医保关系可跨省转移之外，随参保人身份的变化，职工医保、居民医保、新型农村合作医疗三种不同类型的医疗保险关系，也可互相转移。