患者有损害推定医疗机构有过错

第四节　医疗损害责任

一、医疗损害责任的概念

医疗损害责任是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中因为过错导致患者人身损害应当承担的侵权责任。我国《侵权法》第7章对医疗损害责任进行了明确规定。医疗行为具有高度的专业性，医疗损害责任属于专家责任的范畴。

二、医疗损害责任的构成要件

（一）医疗机构及其医务人员实施了医疗行为

医疗损害责任发生在医疗机构及其医疗人员对患者进行医疗的活动中。医务人员是实施医疗的行为主体，医务人员受聘于医疗机构，医疗机构则为责任主体。

（二）患者遭受损害

大多数医疗活动具有侵袭性，但因取得了患者的事先同意，医疗机构无需承担责任。例如，手术要对患者的身体造成一定的伤害，但在患者同意的情况下，医疗机构对手术本身造成的身体伤害不承担责任。但这种侵袭性必须在正常的范围内，如果超过了合理的范围，则构成了非正常损失，医疗损害责任构成要件中的“患者遭受损害”就是指因医疗造成的患者的不合理的损失。

（三）医疗机构存在过错

医疗机构在诊疗过程中负担一定的义务，没有尽到这种义务的则构成过错。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。按照侵权法的规定，过错表现形式有：

1.医疗机构违反向患者说明的义务

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明。

2.违反征得同意的义务

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当取得患者的近亲属的书面同意。但是，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

【案例解说】2007年底在北京某医院发生了一起全国闻名的“拒签事件”。四川某打工人员张某的妻子由于难产，被送到北京某医院。由于张某身无分文，医院决定免费为他的妻子治疗。在抢救过程中，医生发现病人身体情况恶化必须马上实施剖腹产手术，否则将一尸两命。当医院让张某在手术同意书上签字时，张某却拒绝签字，并声称：不同意做手术，要求用药物治疗。医院多次向他说明手术的重要性及急迫性，甚至还为他做了精神病鉴定（鉴定结论确定张某为完全行为能力人）。医院领导也紧急开会讨论此事，最终做出决定：尊重家属的选择，家属不签字，不得手术。经过三个小时的抢救，由于未能及时做剖腹产手术，张某的妻子和未出生的孩子均死亡。当张某得知此消息时悲痛欲绝。

分析：按照我国法律法规的规定，在进行有创伤的检查和有风险的治疗的时候，要如实向患者及其家属说明并取得其同意。对于昏迷、精神病等不具备完全民事行为能力的人，则要求其近亲属签字。但是，如果无法取得患者和近亲属的同意如何处理呢?根据最新颁布的《侵权法》第56条的规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”这条规定表明，法律明确赋予了医院在抢救危重病人时的一定空间，不再严守没有患者或其家属同意，坚决不予患者手术的死板条款，体现了医务工作者救死扶伤的人道主义精神，不管对于患者还是医院来说，都是一项人性化的举措。这种规定有效地避免了病人出现危急情况时，因无法取得患者或家属签字，医院又怕承担手术责任而延误抢救时机，白白牺牲患者生命的事情再度发生。

3.违反诊疗规范实施不必要的检查的

医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。如果违反诊疗规范实施不必要的检查的，则诊疗机构存在过错，应赔偿患者的损失。

4.未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务的

医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

5.违反如实记录、保管及其提供病历资料的义务的

医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。如果医疗机构存在：（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，（3）伪造、篡改或者销毁病历资料，则推定医疗机构有过错。

6.违反对患者隐私保密的义务的

医疗机构及其医务人员泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，也应当承担侵权责任。

（四）医疗过失行为与患者遭受的损害之间具有因果关系

诊疗活动是一项技术性很强的工作，患者难以对诊疗活动与损害之间是否存在因果关系进行举证。为了保护患者的权利，《民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

【案例解说】张某患心肌炎前往某医院就诊，经过一段时间的治疗，其病情基本痊愈，出院。出院后的第九天，张某到医院复查，向主治大夫告知其有感冒症状，主治大夫听诊后给张某开了药物和针剂，值班护士即给张某进行静脉注射。约十分钟后张某即出现寒颤等异常现象，该医院抢救后，张某脱离生命危险。但经住院治疗诊断为脑水肿。随后张某出现痴呆。后经过医学会鉴定，结论为：患者张某在输液过程中，发生寒颤、抽风、高烧，究其原因，与输液反应有关。在诊疗过程中，诊断不明，治疗抢救措施不当，造成缺氧性脑病，导致痴呆，完全丧失生活能力，属二级甲等医疗事故。

分析：本案中，张某因医疗活动遭受了损害，且经鉴定说明说明医务人员存在过错，医疗过失行为与患者遭受的损害之间具有因果关系。作为承担医疗损害责任的主体只能是医疗机构，而作为医务人员，是造成医疗损害的具体行为人，在执行职务的过程中致人损害，损害赔偿责任应该由医疗机构来承担。所以，张某的损失应该由医疗结构承担。

三、医疗产品责任

医疗产品责任是指因药品、医疗设备、血液等存在缺陷，造成患者损害依法应当承担的民事责任。医疗产品责任一方面是医疗损害责任，另一方面也具备产品致害责任的属性，所以《侵权法》第59条规定，因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。

【案例解说】2006年发生震惊全国的“齐二”假药案件。4月份，中山大学附属第三医院的重症肝炎病人中先后出现多例急性肾功能衰竭症状。会诊专家怀疑可能是患者新近使用齐齐哈尔第二制药有限公司生产的“亮菌甲素注射液”引起的。经查，江苏省不法商人王某以中国地质矿业总公司泰兴化工总厂的名义，伪造“药品生产许可证”等证件，将工业原料二甘醇假冒药用辅料丙二醇，出售给齐二药。齐二药采购员违规购入假冒丙二醇，化验室工作人员严重违反操作规程，签发合格证，致使假药用辅料投入生产，制造出假药“亮菌甲素注射液”并投放市场，继而发生多人死亡的恶性案件。

分析：医疗机构采购药品主要的责任是索取、查验、保存供货企业有关证件、资料、票据并建立真实完整的药品购进纪录，而没有法定的药品检验职责。因此，中山大学附属第三医院在本案中不存在任何过错。但为了更好地保护患者的利益，《侵权法》第59条规定，中山三院属于“产品的销售者”，患者可以其为被告起诉，也可以起诉药品的生产者齐齐哈尔第二制药有限公司，也可以将这两者一起告上法庭。受害者状告中山三院，追究中山三院的责任并不意味着中山三院承担最终的赔偿责任。中山三院如果能够证明其没有过错，可以向齐齐哈尔第二制药有限公司依法追偿。

四、医疗损害责任的免责事由根据《侵权法》第60条的规定，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（1）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；如果医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。（2）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（3）限于当时的医疗水平难以诊疗。

小结

医疗损害责任是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中因为过错导致患者人身损害应当承担的侵权责任。它采取的是过错责任原则。其构成要件包括医疗机构及其医务人员实施了医疗行为、患者遭受损失、医疗机构存在过错、医疗行为与损失之间存在因果关系。医疗产品责任适用产品致害责任的规定。当然，我国《侵权法》第60条也规定了医疗损害责任的免责事由。

模拟练习

1.简述医疗损害责任的概念及其构成要件。

2.简述医疗机构过错的表现形式。

3.简述医疗产品责任的承担。

4.简述医疗损害责任的免责事由。