一、缺乏安全管理制度体系，管理随意性较强
根据2004年国家煤矿安全监察局颁布的《煤矿企业安全生产管理制度规定》，全国各类煤矿企业都应该建立以下15项安全生产管理制度：①安全生产责任制；②安全办公会议制度；③安全目标管理制度；④安全投入保障制度；⑤安全质量标准化管理制度；⑥安全教育与培训制度；⑦事故隐患排查制度；⑧安全监督检查制度；⑨安全技术审批制度；⑩矿用设备、器材使用管理制度；⑪矿井主要灾害预防管理制度；⑫煤矿事故应急救援制度；⑬安全奖罚制度；⑭入井检身与出入井人员清点制度；⑮安全操作规程管理制度等。并且，要求煤矿企业所制定的安全生产管理制度应满足下列规定：符合相关的法律、法规、规章、规程和标准；内容具体，责任明确，能够对照执行和检查，严格管理措施，有针对性、可操作；对违反制度的各种行为有明确、具体的处罚措施和责任追究办法；所引用的依据及适用范围和时间明确，表述规范，条款清晰，能确保相关人员了解和掌握；以正式文件发布，并确保其能够约束涉及的部门和人。
但是，从许多调查结果来看，除了个别大型国有煤矿安全生产管理制度比较健全外，绝大多数煤矿企业并没有建立完整的安全管理制度体系，管理的随意性很强，不能够从制度上杜绝危险行为的发生。
二、基础管理薄弱，安全评估难过关
根据《关于开展煤矿安全程度评估工作的指导意见》（煤安监办字［2003］24号），煤矿安全程度评估采用定性和定量的方法，对煤矿重大危险源（事故隐患）进行辨识、评估；对煤矿的安全基础工作、管理水平、技术装备水平等进行综合分析，并对矿井安全程度进行类别划分。煤矿安全程度评估结果划分为A、B、C、D四个类别：A类为安全矿井，B类为基本安全矿井，C类为安全较差的矿井，D类为安全不合格的矿井。从评估办法看，安全程度评估的重点是评估企业管理状况。评估结果在一定程度上反映了企业的基础管理状况。
从近几年评估的总体情况看，我国煤矿安全生产的基础工作非常薄弱，亟待加强。以陕西省为例，2003年在矿井安全评估中，除了国有重点矿评估为A类和B类的矿井多于C类和D类矿井之外，其他类型的矿井评估为A类和B类的数量大大少于C类和D类的数量（详见表9-2）。可见，陕西省煤矿安全管理总体水平严重偏低。全国其他省份煤矿安全生产的基础情况也大同小异。
表9-2 2003年陕西省煤矿安全程度评估情况
续表
资料来源：李林：《陕西煤矿安全评估工作的现状及思考》，《中国煤炭》，2005年第4期。
三、安全隐患未排除，稍有不慎即发作
事故之所以屡屡发生，与大量存在的安全隐患是分不开的。“隐患险于明火，防范胜于救灾”。一旦管理松懈，条件具备，隐患就转变成事故。切实加强安全基础管理，是避免事故发生最直接有效的方法。海因利希曾提出了1∶29∶300事故法则，就是每1起伤害事故后面，有29起无伤害事故，存在300个事故隐患，被称为海因利希法则。因此，防止事故的关键在于控制事故前期即消除隐患。
当前，我国煤矿事故不断与安全隐患没有排除有很大的直接关系。据统计，仅2006年1～8月，煤矿安全监察机构共查处各类煤矿安全重大隐患10184个，已整改8671个，整改率为85.1%；其中，查处原国有重点煤矿安全重大隐患940个，已整改710个，整改率为75.5%；查处原国有地方煤矿安全重大隐患1347个，已整改1073个，整改率为79.7%；查处乡镇煤矿安全重大隐患7897个，已整改6888个，整改率为87.2%。[3]可见，查处事故隐患在很大程度上还是监管部门的事情，还没有转变为企业自身的自觉行动。更有甚者，一些煤矿即使被监管部门查出了事故隐患，也没有积极采取整改措施，而是一味拖延，致使事故发生，并不鲜见。可见，切实加强企业管理，杜绝事故隐患，对许多煤矿企业而言任重道远。
四、“三违”行为难杜绝，责任事故屡发生
对我国历年事故发生的原因进行分析可以发现，责任事故始终是导致事故发生的主要原因。从表9-3可知，因违反操作规程和劳动纪律而死亡的人数占总死亡人数的一半以上，因生产场所环境不良或有缺陷而死亡的人数占第二位，因对现场工作缺乏检查或指挥错误而死亡的人数占第三位，这些因素都直接或间接与企业管理水平较差有关。
表9-3 矿山死亡事故按事故原因统计分析
资料来源：范维唐：《我国安全生产的形势、差距和对策》，煤炭工业出版社，2003年版，第128页。
“三违”是指违章指挥、违章作业、违反劳动纪律。“三违”是管理松懈、长官意志、野蛮作业的集中体现。一些管理人员和作业人员在煤矿生产过程中抱有侥幸心理，图省事，经常干出违反管理规定和作业规定的事情来，结果酿成事故，这是我国煤矿事故发生的首要原因。
据统计，1997～2001年，全国煤矿企业10人以上重大伤亡事故中，由于“三违”造成事故的比重一直在67%以上，不少年份这个比重超过80%（表9-4）。
表9-4 1997～2001年煤矿企业10人以上重大伤亡事故间接原因统计表
资料来源：根据历年《中国煤炭工业年鉴》相关资料整理。
另据统计，1997年全国煤矿企业3人以上重大伤亡事故中，由于“三违”导致事故发生的比例，国有重点煤矿为38.71%，矿办小井为68.18%，地方国有煤矿为62.75%，重点建设单位为66.67%，乡镇煤矿为80.80%（表9-5）。可见，越是小矿，“三违”现象越普遍。
表9-5 1997年煤矿企业3人以上重大伤亡事故的间接原因统计表
资料来源：根据《中国煤炭工业年鉴》（1998）相关资料整理。
为有效制止煤矿“三违”行为，企业应建立和完善井下人员岗位责任考核制度，所有作业人员必须严格执行作业规程、操作规程，履行岗位责任，遵守劳动纪律。要制定能够有效制止“三违”现象的处罚、教育规定，严肃查处“三违”行为。对于已经发生的事故，为深刻接受教训，举一反三，必须坚决落实“四不放过”：对事故的原因不查清不放过，当事人和群众没有受到教育不放过，事故责任人没有受到处理不放过，没有制定切实可行的措施不放过。
五、不能认真吸取教训，恶性事故一再发生
安全管理强调要认真吸取事故发生的教训，避免类似事故再次发生。这也就是安全管理的PDCA循环法则的基本精神。
但是，目前我国许多地方和企业在总结以往事故发生的教训时，存在“就事论事”、“走过场”，或者仅仅对相关责任人处罚了事等问题，没有从安全生产规律性角度出发，用科学的安全管理理论来总结事故发生的原因，从而导致事故一而再、再而三地发生。这就从根本上违背了安全管理中的PDCA循环法则。由于不能对造成管理缺陷与混乱的管理者进行从下到上的依法严肃查处，只是“用会议贯彻会议，用文件贯彻文件，用讲话贯彻讲话”的方式代替了事故的查处或措施的落实与隐患的整改；或者在表面上搞文字游戏，暗地里进行权钱交易，帮助事故隐患单位、事故单位或事故责任者隐瞒事故或事故隐患；或者正常的安全监督检查与管理成了摆设和例行公事，只听不看或只看不查，甚至走马观花。由此导致了事故的不断上升，乃至出现了事故的恶性循环。
图9-5 事故恶性循环的“渐开线”
资料来源：于殿宝编著：《事故预测预防》，第242页，经改编。
图9-5中的循环过程，是使事故不断增加并达到事故恶性循环的过程，如果如此继续进行下去，就形成了渐开的循环方式。而由此不断发生的事故则按着“渐开线”的方式进行着恶性循环，这就是事故不断发生的本质过程，也是事故不断上升的基本规律。我国在这方面的例子是很多的。
例如，黑龙江省七台河市辖区内的煤矿，2004年5月13日发生特大瓦斯爆炸事故死亡矿工12人；2005年3月14日发生特大瓦斯爆炸事故死亡矿工18人；2005年5月11日发生重大瓦斯爆炸事故死亡矿工9人；2005年11月27日发生特别重大煤尘爆炸事故死亡矿工171人。这种在短时间内集中在一个地区内频繁发生的事故，就是一种典型的因为管理严重失控所导致的事故恶性循环过程。如果对此没能及时认识并纠正，就必然出现新的事故高峰期。又如，山西省左云县辖区内的煤矿，2005年12月28日范家寺宝源煤矿发生特大透水事故，死亡矿工17人，失踪3人，矿主瞒报；2006年5月18日张家场乡新井煤矿发生特别重大透水事故，矿井内被困矿工56人（全部死亡），矿主瞒报，并且逃匿。在不到半年的时间内，同样的事故再次出现，就又是一种典型的事故恶性循环。
事故发生的规律和海因利希法则告诉我们，如果不在管理上认真查找事故原因，严肃处理每一起事故，认真吸取事故教训，消除事故隐患，事故就必然重复发生。同时，事故发生的时间间隔也会越来越短，事故的级别也会越来越大，乃至导致了事故的恶性循环或新的事故高峰期的出现。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
