实践性教学

医学是一门实践性和社会性均很强的学科，通过临床应用实践，不仅可以巩固掌握理论知识，更能理论联系实际，增强学生主动学习的意识，培养学生学习能力、发现和解决临床实际问题的能力。

（一）基本内涵

实践教学是指高校根据自己的专业培养目标，按照教学大纲要求，组织学生通过基本技能训练、实践能力培养来获取感性知识为教学目的的各种教学形式的统称。实践教学在医学生培养中的重要作用已经得到广泛的认同，其学习方式的实践性、学习环境的现场情境性、教学活动的系统性、学生学习的主体性以及实践教学活动的完整性均能更有效地促进教学目标的达成。根据教学计划应当有序地安排不同的临床技能培训内容、不同的学习阶段针对性进行实践性教学设计，努力达到高等医学教育基本标准。

（二）主要形式

1．床边教学　这是以临床带教教师为主导、医学生为主体、病人为中心的临床教学，在培养医学生人文关怀、医患沟通、采集病史、体格检查、临床思维等方面的能力方面发挥了重要作用，一直以来是世界各国医学院对实习医生和低年资住院医师实行的重要教学方法，备受推崇。为使医学生在临床实习过程中更好地将理论知识灵活地运用于临床诊疗，更快地建立临床思维模式，从感性认识上升到理性认识，就必须丰富床边教学的内容，抓好床边教学质量。尽管有许多模拟教学方法的进步，但没有任何手段和方法可以替代床边教学，国际上也越来越呼吁床边教学的回归。床边教学必须坚持以病人为中心，切实培养学生的职业态度、情感、价值观、行为和伦理、爱伤观念、交流沟通等人文素质。

2．模拟教学　医学模拟教学，是利用各种模拟手段，再现临床医学工作场景，为学习者提供一个无风险的学习临床知识和技能的条件和环境，可最大限度满足临床教学资源的匮乏。近年来，模拟教学法在医学教育领域的运用越来越广泛，借助各种模拟手段，通过反复模拟训练，帮助学生在接触真实病人之前学会规范熟练的医疗技术手法，在既降低病人风险的同时也增加了学生开展实际工作的自信心。

（1）借助模拟环境教学。医学生早期阶段，借助中心模拟病房、模拟手术室、各种医疗器械，使学生早期了解医院，了解医生职业，了解医疗辅助设备的使用管理等。

（2）借助模型教学。在临床实践教学过程中，借助临床教学模型进行临床技能强化培训。如诊断学的听诊、触诊、叩诊等体格检查技能教学；见习期间各类护理基本技术、穿刺技术、急救术、外科基本技术、妇产科检查基本技术与产房技术的教学等。

（3）借助动物教学。外科基本技术的教学在狗等动物上开展外科手术，帮助学生了解手术过程、学习术前术后处理、外科无菌术、切开缝合、伤口处理等外科基本操作、肠腔吻合等基本手术方式。

（4）借助标准化病人（SP）教学。建立SP队伍，培训SP在诊断学问诊教学、内科、儿科见习教学、实习资格多站考试中进行运用。发展医学模拟教学 提供临床实践能力。

3．门诊教学　医疗服务大部分发生在社区或医院门诊，住院病人约只占5%，传统的医学教育训练却多集中在医院的病房，因此门诊教学作为病房教学的有效补充、愈益受到重视。门诊教学要做好各方面准备。

（1）教学环境准备。设立足够的独立的诊察空间、良好的观察设施等，使学生能更好地融入医疗环境。

（2）病人准备。让病人了解住院医师训练之必要，明白住院医师和主治医师照顾病人的责任与分工，了解病人的权利与安全不受影响等。

（3）学生准备。知识与技能的准备、自我学习态度、向病人学习、主动参与发问、要求教师给予回馈。

（4）教师准备。了解门诊教学技巧，了解学生的需要，安排较充足的时间，适当的心理调适。

（5）门诊人员准备。了解门诊教学对医师养成的重要性，接受住院医师成为门诊医疗团队的一员，让住院医师了解门诊作业流程与提供训练协助及提供适当的回馈等。

在门诊教学中，教师要依据学生能力提供适当的学习经验、询问重点问题来推测学生对问题的理解，坚持以学生为中心，努力改变学生的态度与行为。

4．标准化操作　为了让医学生熟练掌握基本技能操作，避免错误和事故的发生，通常在实际操作之前，先复习操作基本要领、观看临床技能操作录像，然后在模型上练习、带教教师亲临指导。最后实习医生独立操作，带教教师全程观看和指导，必要时充当实习医生助手。通过标准化的模拟和实践，逐步提高临床操作能力，为以后的临床工作打下坚实基础（图9-1）。

图9-1　临床技能操作带教标准化流程

对要求掌握的临床技能操作，例如胸穿、腹穿、腰穿等，按照标准临床带教流程进行：采用录像教学、现场观摩及标准化模型人多渠道相结合的方法，全面训练医学生的临床操作能力。

（三）实施办法

1．晨会交班和值班　医学生进入临床实习后，在带教教师指导下参加科室日常诊疗工作，并轮流参加科室值班；积极参与危重病人抢救过程，及时写好抢救记录；学会动态、全面地观察危重病人的病情变化；学会纵观全局，了解掌握全科病人情况，锻炼管理病人的能力。熟悉科室每日交班的形式和内容，写好交班记录。在科室晨会交班时向全科医生汇报值班情况，不断提高医学术语表达的能力。

2．医疗查房　在主诊医师组织下，上级医生带领实习医生每日对所负责床位进行查房，早、晚各1次，节假日坚持早查房。要求实习医生必须提前到达病房，勤于和患者交流，了解患者每日病情变化，掌握患者第一手临床资料。查房时要求实习医生主动汇报病史、各项检查结果及病情变化，主诊医师给予点评，指导实习医生分析各项实验室检查结果、阅读X线、CT和MRI片等影像学资料，指导做出合理的治疗方案。实习医生在每日查房过程中不断学习积累临床知识，逐步提高对疾病病因、病理、诊断及治疗等各方面的认识。同时在住院医生规范化培训中推广每日早查房带教制度，利用常规医疗工作前的时间了解患者病情变化、掌握患者第一手资料、进行小讲课、讨论分析等。

3．教学查房　对于典型的临床病例，由主管教学的带教教师组织教学查房，全体实习医生参加。由床位主管的实习医生采集并汇报病史、体格检查、提出初步诊断、做出必要的鉴别诊断，最后提出治疗方案。带教教师精心备课，调动学生的主观能动性，引导学生系统全面认识疾病，强化知识点之间的联系，纵向和横向深入，阐述诊疗疾病的“一元化”思想，从正向和逆向两面思考，反复论证。带教教师应指出学生的缺陷和不足，指导治疗方案的改进。最后，带教教师进行系统归纳总结查房的内容，鼓励实习医生提出自己的看法和见解，辅以讲解国内外最新研究进展，融入循证医学的证据，拓展知识面，进一步帮助实习生建立健全思维体系。

4．病例/病理讨论　病例讨论是在临床实践中培养学生进行诊断、鉴别诊断、治疗、预后判断等临床思维的重要教学活动之一。病例讨论的组织实施过程中，要求实习医生首先汇报病史，独立做出诊断，说明诊断依据，并提出治疗原则和方案，要鼓励各级医生积极踊跃地发言，表达自己对于疾病的见解。上级医生在下级医生发言后进行指正与点评。临床教学中通过典型病例讨论课的实施，可以促使学生学习相关医学基础和临床课程的知识，锻炼基本技能，培养正确的临床思维，从而提高他们分析和解决临床问题的能力，获得良好的互动学习效果。研究型教学医院还常常组织大型的临床病理讨论会（CPC），以病理科为主干，综合内外妇儿等各专科，不单单针对学历教育，对于任职教育同样可以达到整体提升质量的目的。在具体实施过程中，对教育者而言，选择何种病例，选择怎样的切入点，是考验教育者水平和影响教学质量的重要的环节，在具体操作过程中，不同专业课程之间选择病例的需要相对统一的准入标准，避免片面化、局限化，最大程度保证教学质量。