急性心力衰竭的鉴别诊断

一、急性左心力衰竭鉴别诊断

（一）与肺梗死的鉴别

较大的肺动脉或广泛肺小动脉栓塞者，突然出现严重呼吸困难伴窒息感，并迅速出现休克和组织缺氧的一系列表现，如心悸、焦虑、烦躁、出冷汗、恶心、呕吐及晕厥，严重者可导致患者死亡。部分患者出观右心力衰竭引起的体循环淤血的表现；部分患者可出现心绞痛样胸痛。本病起病时以呼吸困难为突出表现，需与急性左心力衰竭引起的肺水肿相鉴别。鉴别要点为：①肺梗死常发生在下列一些情况：久病卧床或外科手术后刚开始下床活动时（血栓）、骨折（脂肪拴塞）、孕妇分娩（羊水栓塞）、医疗操作不当（气体栓塞）、右侧心腔细菌性心内膜炎和右心房黏液瘤等；②肺梗死起病更急骤，很快出现休克。③心电图：有一些特征性改变I导联R波变小、S波加深，ST段呈J点压低；Ⅲ导联出现Q波ST段轻度抬高、T波倒置；aVR导联有大R波，ST段抬高；aVL导联有S波，ST段压低；aVF导联有Q波，ST段压低；电轴右偏；胸导联QRS波图形呈顺钟向转位，可出现右束支传导阻滞图形；多数胸导联ST段压低，以左胸导联最显著，右胸导联T波倒置。常有窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、心房扑动和颤动等。④胸部X线检查亦有特征性改变，肺门血管阴影和较大的肺血管影增宽，而周围肺血管影变细。可伴有肺动脉圆锥部凸出和右心室增大。⑤同位素肺血管显像可见梗死部位放射性分布稀少。选择性肺动脉造影可显示肺动脉阻塞的部位和程度，但检查本身有一定创伤和危险性。

（二）急性肺源性心脏病

有形成静脉血栓或其他栓子的因素，有急性右心力衰竭的症状体征。X线胸片示肺动脉段不同程度的突出，右房室增大。心导管检查肺动脉压增高，右心室收缩压也增高。

（三）成人呼吸窘迫综合征（ARDS）

也称休克肺、湿肺。发病时有呼吸困难、发绀、肺部湿啰音、喘鸣音等，易与急性心原性肺水肿混淆，但ARDS多有直接或间接引起急性肺损伤的疾病，如胸外伤、溺水、休克、心肺体外循环、细菌或病毒性肺炎、中毒性胰腺炎等，常在原发病基础上很快发病，或损伤后24～48h发病，呼吸困难严重但较少有迫使端坐呼吸，低氧血症呈进行性加重，普通吸氧治疗无效或效果差，心脏检查无奔马律、心界扩大和心脏器质性杂音等。飘浮导管示肺毛细血管压＜15mmHg，PEEP辅助呼吸治疗有效，且ARDS常合并多器官衰竭。

（四）支气管哮喘

常有反复哮喘发作史和过敏史，老年人多见，冬春季发病率高，其咳嗽常无痰或为黏稠白痰，合并感染时咯黄痰，常有肺气肿征，除非合并肺炎或肺不张，一般无湿性啰音，心脏检查常正常。肺功能检查有气道阻力增大，血嗜酸细胞增多。心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别可归纳于表8-1所示。

表8-1 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别

（五）气胸

1/3病例在有明确诱因，如咳嗽、用力、提重物等情况下发病，2/3病例则在完全安静或轻微活动下发病。先感突然胸闷，随即气急、干咳、胸痛常随呼吸加重，但可很快消失，而气急常持续存在。原有广泛肺部病变者，少量气胸也会发生明显气急，甚至低血压、虚脱，故对每例不明原因呼吸困难的患者均应仔细检查胸部，气胸患者常有局部呼吸音减弱、叩诊过清音或鼓音及语音传导下降等。可疑病例应及时做胸部x线摄片，如有纵膈移位可确诊。

（六）肾脏疾病

急性肾小球肾炎和慢性尿毒症，可并发急性肺水肿或产生呼吸困难症状。肾脏疾病特有的症状、体征和尿常规改变，肾功能改变等可作为主要的鉴别诊断依据。

二、急性右心力衰竭鉴别诊断

（一）急性心肌梗死

常有典型的胸骨后持续胸痛，一般超过半小时，心电图和血清酶测定出现较特异的改变，血清TNT或TNI增高。X线胸片示肺淤血或肺水肿。

（二）心包压塞

常有引起心包压塞的原发病表现或诱因，如结核或肿瘤导致心包积液者常有原发病表现，外伤及心导管介入治疗者常有明确病史。心包压塞者心浊音界明显扩大，心音遥远，无奔马律，有奇脉、静脉搏动有收缩期陷落改变，超声心动图显示心包积液。