健康保险合同的常用条款

第三节　健康保险合同的常用条款

一、观察期条款

观察期又称等待期，是指从健康保险合同生效日开始后一定时期内，对被保险人因疾病所致的医疗费用支出、收入损失以及身故等保险事故，保险公司不承担责任。观察期结束后保险公司才按照约定的内容承担保险责任，因此，观察期也可以称为免责期。

观察期条款就是将宽限期以条款的形式予以规定。需要指出的是，观察期只是针对疾病事件而言，因意外事故所致的身故、医疗费用支出、收入损失则不受宽限期条款的约束，一旦合同生效，保险公司即承担保险责任。

之所以设定观察期条款，是防止被保险人为了获取保险金而带病投保的行为。根据保险原理，要求被保险人在投保健康保险时，身体没有任何疾病，但由于保险公司对被保险人身体健康状况的了解仅限于被保险人自己的介绍，即使体检也不能全面、准确地反映被保险人的身体状况，如果被保险人带病投保又不如实告知，保险公司是很难判断和甄别的。于是，从理论上作了一个假设，即被保险人在合同生效后的180天内因疾病导致保险事件的发生，保险人可以假定该疾病在投保时就已经存在，故不负责任;如果是在合同生效180天后发生因疾病而导致的费用支出等保险事故，则假定为投保后所患疾病，保险人对此承担保险责任。设定观察期的主要目的是保证保险公司尽可能地控制被保险人带病投保的风险，维护经营的安全和稳定。

观察期的长短根据健康保险险种的不同而不同，常见的有以下几种规定:

1.长期健康保险(疾病保险)

长期健康保险的观察期一般为合同生效后180天，观察期内发生合同约定的疾病，保险公司不承担保险责任，但可以在扣除手续费后退还保费。

2.短期健康保险

如医疗费用保险，初次投保的观察期为30～90天，此期间被保险人因疾病发生医疗费用支出，保险公司不承担给付责任，但续保不受观察期的限制。

3.失能收入损失保险

失能收入损失保险的观察期，是指被保险人于丧失工作能力开始后的一定时间(通常为7～365天)内，保险公司不负给付责任，待观察期结束后，保险公司才根据被保险人丧失工作能力的具体情况给付保险金。规定观察期的目的在于尽可能准确了解被保险人丧失工作能力的持续状态，判定是否全部或部分工作能力丧失，评估保险金开始给付的时间和金额。

二、免赔额条款

免赔额又称“自负额”，是指在保险合同中规定的损失在一定限度内保险人不负赔偿责任的额度。保单中订立免赔额条款的目的是:

其一，使投保人在增强责任心、减少事故发生的同时，从中享受到缴纳较低保险费的好处;其二，保险人可避免处理大量的小额赔款案件，节省双方的保险理赔费用，这对双方均有益。

免赔额可分为绝对免赔额和相对免赔额。绝对赔偿额是指保险人以只赔偿超过一定限额的损失为赔偿原则的起点金额。这就是说保险人只赔偿超过该起点金额部分的损失。我国现行保险条款一般都采取绝对免赔额方式。相对免赔额是指保险人对保险标的损失进行赔付的起点金额。这就是说在保险条款中规定一个金额(或百分比)，保险标的的损失只有达到这个金额(或百分比)，保险人才不作任何扣除而全部予以赔付，否则不予赔偿。

三、比例给付条款

比例给付条款(又称“共保比例条款”)是对超过免赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付方法。此条款是在免赔额基础上经常采用的一个条款。在健康保险中，由于以人的身体为保险标的，不存在是否足额投保问题，同时由于健康保险的危险不易控制，因此，在大多数健康保险合同中，对于保险人医疗保险金的支出均有比例给付的规定。比例给付既可以按某一固定比例(例如保险人承担70%，被保险人自负30%)给付，也可按累进比例给付，即随着实际医疗费用支出的增大，保险人承担的比例累计递增，被保险人自负的比例累计递减。这一规定，既有利于保障被保险人的经济利益，解除其后顾之忧，也有利于保险人对医疗费用的控制。

案例7－2

“美满人生”不美满，新华人寿赔付保险费

保险公司为拓宽保险业务，向投保人提供挂牌、上门等一系列的服务，不料周到的服务却因未尽到告知提示义务而担责。2005年2月14日，湖北省安陆市人民法院审结一起“美满人生”保险合同纠纷，判决新华人寿保险公司孝感公司赔付被保险人保险费2.1万元。

被告新华人寿保险孝感公司原业务员王某与原告杨某系街坊关系，2004年5月，王某到杨某家找到杨某的丈夫周某，要求周某投“美满人生”保险。通过王某多次上门介绍该险种，周某同意购买该基本险两份，保费2742元，保险期间为终身，保额2万元。2004年5月18日，周某向被告缴纳保费2742元。2004年5月21日，被告要求被保险人周某到指定的医院(安陆中医院)进行体检，体检结果由被保险人周某、检查医师签名，并由安陆市中医院盖章。2004年5月27日，被告向被保险人周某签发了保险单。

2004年12月28日，被保险人周某在自家门前台阶不慎摔倒，于2004年12月30日入住安陆市普爱医院，诊断为腰椎压缩性骨折、高血压病3级、慢性阻塞性肺病、脑梗死、交通性脑积水，2005年1月4日出院，后又于2005年1月9日入住安陆市第二人民医院，同年1月17日出院，诊断为急性支气管炎、脑梗死、椎体压缩性骨折。2005年5月19日，原告杨某又续缴了周某的第二期保费2742元。2005年7月17日，被保险人周某因脑梗死死亡。同年8月15日，原告杨某向被告提出被保险人周某身故的索赔申请，被告经调查核实，认为被保险人周某在投保前已患乙肝多年，投保时未如实告知该公司，严重影响了该公司的承保决定，予以拒赔，并要求解除合同。原告杨某不服起诉到法院。

法院认为，原告杨某的丈夫周某作为被保险人与被告新华人寿保险孝感公司签订的人身保险合同是合同双方当事人的真实意思表示，故该“美满人生”保险合同为有效合同。本案属格式合同诉讼，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务。被保险人周某在投保前曾患有慢性活动性乙肝、肺病等疾病，未明确告知被告，但被告在订立保险合同时就应全面、合理地提请投保人了解合同的免责条款和解除条款及相应内容，除了在保单上用醒目的方式提示投保人注意外，还应当向投保人阐明免责条款的概念、内容及其法律后果，进而说明哪些病症足以引发拒保或拒赔的情形，而不能在保险事故发生后、原告提出索赔时，才向原告提出哪些病是拒保和拒赔的。因为投保人并非保险专业人士，不知道哪种情况能投保，哪种情况不能投保，而保险人则应该掌握这些专业知识，并依此决定是否签订合同。

投保人周某虽然在投保时未向被告明确告知曾患有慢性活动性乙肝、肺病等疾病，但通过了被告组织的保前体检，说明周某当时身体状况是健康的。被告未能提供充足证据证明投保人未告知的病症足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率。被保险人周某因意外撞倒而引发脑梗死导致死亡，并非因其未告知的疾病复发而导致其死亡。被告也未向法院提交被保险人周某的死因与其隐瞒的既往病史有直接因果关系的证据。

“美满人生”保险条款规定，保险事故发生后，投保人或受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起5日内通知保险公司。原告杨某于2005年8月15日向被告申请理赔，按被保险人周某与被告所签保险合同约定，保险金额为2万元。“美满人生”保险条款规定，被保险人因意外伤害身故，保险公司按保险单所载金额与(1+0.05×经过整年数)的乘积给付身故保险金，本合同效力终止。

被告新华人寿保险孝感公司单方解除保险合同，拒绝赔付保险金的理由缺乏有力的证据，原告杨某要求按保险合同约定，由被告新华人寿保险孝感公司支付保费的诉讼请求符合法律规定。故此，安陆法院作出了被保险人周某与被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司签订的美满人生保险合同效力终止、被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司应赔付原告杨某保险费2.1万元的判决。

资料来源:中国法院网，http://www.chinacourt.org/index.shtml.

本章小结

1.健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种人身保险。

2.按照给付方式，健康保险可以分为定额给付型和费用补偿性两种;按照保险责任，健康保险可分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、长期护理保险;按照提供保险的组织，健康保险可以分为社会医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险。

3.医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。常见的医疗保险主要有普通医疗保险、住院保险、手术保险和综合医疗保险。医疗保险的常用条款主要有免赔额条款、比例给付条款和给付限额条款。

4.疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。疾病保险的给付方式一般是在确诊为特种疾病后，立即一次性支付保险金额。

5.失能收入损失保险是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。其主要目的是为被保险人因丧失工作能力导致收入的丧失或减少提供经济上的保障，但不承担被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用。

6.护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。

7.健康保险合同的常用条款包括观察期条款、免赔额条款、比例给付条款等。

重要概念

健康保险　医疗保险　观察期　免赔额

复习思考题

1.简述健康保险的基本类型。

2.健康保险的常用条款有哪些?

3.简述设定观察期条款的目的。