保险理赔程序

要保证保险理赔工作的质量，除了以保险条款作为理赔准则外，还要按照保险理赔工作的程序认真负责地处理好赔案。保险理赔程序根据不同的险种和案情而定，一般需经过登记立案、单证审核、现场勘察、核定损失、责任审定、损失计算和赔付、赔付结案、归档保管等过程。如图3－6所示。

图3－6 保险理赔的八个步骤

（一）登记立案

保险标的发生保险事故，财产保险的被保险人，人身保险的被保险人或受益人有义务将事故发生的时间、地点、原因及其他有关情况及时通知保险公司或保险代理人。我国 《保险法》规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人必须履行以下义务：

（1）及时通知保险人；

（2）依照保险合同请求赔偿或者给付保险金；

（3）提出赔偿或给付请求的同时向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和材料；

（4）当保险人依照保险合同的规定，认为有关的证明和资料不完整并通知投保人、被保险人或受益人补充提供有关的证明和材料时，及时补充提供证明和资料；

（5）被保险人有责任尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。

损失通知可采用电话 （传真）报案、上门报案和营销人或经纪人报案三种形式。及时通知损失可以使保险公司立即开展损失调查，避免因延误造成调查的困难，可以防止道德危险因素的产生，以便保险公司及时采取施救措施，防止灾害事故的蔓延和损失的加重。损失通知根据险种不同通常有时限要求。例如被保险人在保险财产遭受保险责任范围内的盗窃损失后，被保险人应该在24小时内通知保险人，否则保险人有权不予赔偿。有的险种没有明确的时限规定，只要求被保险人在可能的情况下，尽快将损失通知保险人。如果被保险人在法律规定或合同约定的索赔时效内未通知保险人，视为自动放弃索赔权利。在 《保险法》颁布之前，索赔期限通常规定在各个险种的保险条款之中，有的规定为1年，有的规定为2年。《保险法》对此作了统一的规定：

（1）人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起2年内不行使而消灭；

（2）人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年内不行使而消灭，如图3－7所示。

一般保险公司都设有24小时的报损中心，专门接受被保险人的损失通知。被保险人及时通知保险公司，保险公司在接到通知后再请被保险人填写出险通知书。财产保险损失通知的内容一般包括被保险人的姓名或名称、地址、保单号码、出险日期、出险原因、受损财产的项目和金额等；责任保险损失通知的内容包括责任事故发生的时间、地点、受害人、证人等。

图3－7 保险理赔的权利期限

被保险人或受益人发生损失通知后，应该向保险人提供索赔必需的各种单证。在财产保险中，索赔单证包括保险单的正本、损失报告等。人寿保险的死亡索赔单证有保险单原件、受益人的身份证和户籍证明、最后一期的交费收据、公安机关出具的死亡证明等。意外伤害保险中残废保险金的索赔单证为保险单原件、被保险人的身份证明、指定机构开具的被保险人身体残疾程度鉴定书 （如果伤残为意外所致，须提供意外事故证明文件；如为工伤，须提供劳动部门工伤事故调查报告）。医疗费用保险索赔须出具的单证有：指定医院出具的详细诊断书 （包括诊断全称、简单病史和治疗过程）、治疗费用结算明细表、治疗费用原始收据（药费原始收据应附处方）、门诊、急诊病历、被保险人身份证明文件、保险单原件、最后一次交费收据等。海洋货物运输保险的索赔单证有保险单或保险凭证正本、运输合同、发票、装箱单、磅码单、检验报告、货损货差证明和索赔清单等，如果损失涉及承运人和托运人等第三者的责任，被保险人还应提供向第三者责任方索赔的书面文件。如果损失涉及海难，被保险人应提供海事报告书或海事声明书。

（二）单证审核

保险公司在接到被保险人或受益人的损失通知和索赔单证后，保险内勤人员要立即进行单证的审核，以决定是否有必要全面开展理赔工作。单证的审核包括：

（1）审核保险单的有效性。如果保单是无效的，就不必受理。例如人身保险合同规定，如果投保人在过了宽限期仍未交保费，保险合同中止，除非投保人在两年内提出复效申请，提供健康证明，补交保险费和利息，否则保险合同终止。又如，我国财产保险基本条款规定，被保险人应当履行如实告知义务，否则保险人有权拒绝赔偿，或从解约通知书送到15日后终止保险合同。

（2）审核损失是否是由保险责任范围内的原因造成的。如果保险标的损失是由不保损失原因造成的，保险公司不承担保险责任，也就没有继续进行理赔工作的必要。

（3）审核索赔人在索赔当时对保险标的有无可保利益，即索赔人是否有权取得赔偿。索赔人一般是保险单载明的被保险人，对寿险保单而言，索赔人应是指定的受益人或被保险人的法定继承人。保险人在赔偿时要查明被保险人或受益人的身份，以决定其有无资格领取保险金。例如对财产保险合同，要审核被保险人在损失发生时对保险标的有无可保利益。又如货物在运输途中发生海损，但是运输单据包括保险单已从发货人手中转到收货人手中，这时发货人就无权索赔。

（4）理赔人员还要审核有关单证的有效性。例如，人身保险中理赔人员要审核交费凭证、身份证、死亡案件的死亡证明、残废案件的残废证明等单证是否有效。又如，海上保险除了审核保单外，还要审核损失证明是否合法，货物的发票、提单与保单是否一致。

（5）损失的财产是否为保险财产。保险人对被保险人的索赔财产，必须根据保险单认真审核，以判断是否属于保险财产。例如，我国财产保险综合规定，土地、矿产、水资源、货币、有价证券属于除外不保的财产，堤堰、铁路、金银、珠宝属于保险双方特别约定才能承保的财产。

（6）损失发生是否在保险的有效期内。保险单都明确载明保险有效的起讫时间，只有在保险有效期内发生的损失，保险人才负赔偿责任。例如，我国远洋货物运输保险的保险期限通常以仓至仓条款来限制，规定保险期限从保单载明的起运地发货人的仓库运输时开始到保单载明的收货人仓库为止，并以货物卸离满轮后60天为最后期限。

在初步确定赔偿责任后，保险公司根据损失通知编号立案，把保单副本与出险通知单核对，为现场勘查作准备。

单证审核的具体内容如图3－8所示。

（三）现场勘查

现场勘查的具体内容包括以下几个方面 （如图3－9所示）。

图3－8 单证审核的具体内容

图3－9 现场勘查的具体内容

（1）查明出险的时间和地点。查明出险的时间是核实出险时间是否在保单的有效期内，即损失时间是否发生在保险责任的起讫时间内。对投保时已出险或保险期满后未办理续保手续的拒绝理赔；对那些没有及时损失通知，事后补保的索赔人，更应仔细核实出险时间，不仅向当事人、现场目击者了解出险时间，而且要向公安消防或有关部门核实。查明出险地点是核实出险地点是否与保单载明的财产地点一致或在保单载明的有关区域内。例如远洋货物运输保险或船舶保险中出险地点要在保单载明的航线和行驶区域。

（2）调查和核实出险原因。调查和核实出险原因就是核实出险原因是否属于保险责任范围内的风险，这是一项非常复杂的工作，保险理赔人员必须通过深入细致的调查研究才能确定出险的原因。例如，我国的企业财产保险的理赔，理赔人员要对于出险有关的风力、风向、水位、流速、室内外火源、电源以及安全管理情况等做详细调查，以便分清直接原因和间接原因，自然因素和人为因素，从而找出损失的近因。对一些技术性问题，有时还要依靠专家提供咨询服务，或请有关部门做出技术鉴定。例如，我国的保险公司对火灾损失和交通事故一般都由公安消防和交通管理部门调查损失原因并提供损失的书面证明。

（3）查清受损标的的名称、数量和施救整理的过程，以核实保险标的的损失程度和范围以及支出的施救费用。

（4）妥善处理受损的保险标的，处理受损标的的损余物资，尽量减少保险损失。

（5）为了获得保险事故的举证材料，保险理赔人员在勘查过程中还要取得有关行政主管部门如公安局、消防部门、交通管理部门出具的事故证明。

根据现场勘查和现场记录，保险理赔人员要做出保险事故的勘查报告或检验报告，为责任审定提供第一手的资料。

（四）责任审定

保险公司在现场勘查后，根据勘查报告，审定损失责任。如果损失属于保险责任，就要明确保险人的保险赔偿责任和赔偿范围，如果损失不属于保险责任，保险人必须向被保险人或受益人发出拒绝赔偿或给付保险金的书面通知。如果涉及第三者责任，还必须分清责任。

（1）审核被保险人是否具有可保利益，索赔单证及索赔时效是否有效，被保险人是否有违约行为而影响索赔权利等。

（2）根据保险合同、勘查报告、有关部门出具的损失证明或专家的技术鉴定等资料，审核损失是否由承保的风险导致的，损失是否在保险责任范围内并符合索赔条件，受损的标的是否与保单中载明的一致，保险事故是否发生在保单有效期内等。

（3）根据有关的报表、单据、被保险人提供的损失清单、施救费用清单来核定保险标的的实际损失金额，同时还要审核施救费用是否合理以及合理费用支出的金额。

（4）如果是第三者责任造成保险标的的损失，保险人必须提供第三者过失责任的法律依据，并核定第三者责任方应该承担的损失金额。

（5）认定被保险人的求偿权利

保险人承担赔偿责任是以保险合同规定的被保险人的义务为前提条件。如果被保险人没有履行保单规定的义务，保险人可以拒绝赔付。例如，投保时投保人有没有履行如实告知的义务；当保险标的的危险程度增加时，被保险人有没有及时通知保险公司；保险事故发生时，被保险人有没有采取必要的合理的施救措施来防止损失扩大等，这些足以使被保险人丧失索赔的权利。

（五）损失计算和赔付

保险人通过责任审定，确定保险赔偿责任和赔偿范围，并根据保险标的的保险金额和保险人的承保条件决定赔偿方式，然后理赔人员按照确定的赔偿方式，根据损失情况，分别按保险标的的损失、施救费用、勘查费用、损余收回、免赔额等项目列出计算公式，填制 “赔索计算书”。

1．保险补偿

根据保险补偿原则，保险补偿既包括对保险标的损失的补偿，也包括对保险标的损失的各种费用的补偿。我国 《保险法》规定，保险事故发生后，保险人除承担因自然灾害或意外事故造成的保险标的的经济损失外，还须承担以下费用：

（1）被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，其数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额；

（2）投保人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因以及保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用；

（3）责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故被提起仲裁或者诉讼的，除保险合同另有约定外，由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，由保险人承担。

在一般的财产保险合同中，保险人承担的损失补偿有：

（1）保险金额限度内保险标的的实际损失；

（2）保险事故发生后，被保险人为防止或减少保险标的的损失所支付的必要的合理的费用，费用的补偿在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额；

（3）必要的合理的检验费用。

2．人身保险业务保险金的计算

（1）人寿保险业务。对于传统的人寿保险业务，保险事故造成被保险人死亡或保险期满时保险人继续生存，保险人按保险合同中约定的保险金额给付。

对于投资型的人寿保险业务，保险事故造成被保险人死亡，保险人按投资收益的多少决定保险金的给付，但最低不低于保单中规定的基本保额。

（2）人身意外伤害险业务。按照我国人身意外伤害保险条款规定，因意外事故造成伤亡的，或双目完全失明，或者两肢永久完全残废，或一目永久完全失明，同时一肢永久完全残废的，给付保险金额全数。因意外事故造成一目永久完全失明或一肢永久完全残废的，给付保险金额半数。因意外事故造成其他伤害以致完全丧失劳动能力、身体机能，或永久丧失部分劳动能力、身体机能的，可能按照丧失劳动能力和伤残程度给付全部或部分保险金。为此，我国保险公司制定了 “意外伤害保险金额给付表”和 “意外伤害残废给付标准”，供寿险工作人员使用。残废保险金多少视保险金额和伤残程度确定，伤残程度用百分率表示，如丧失拇指全部为25％，丧失一足趾为5％。

残废保险金＝保险金额×伤残程度百分率

当一次意外事故造成被保险人多处伤残时，按总和的伤残程度百分率来计算残废保险金。如果被保险人身体各部分伤残程度百分率合计超过100％，只能按保险金额全数给付保险金。如果被保险人在保险期内多次遭受意外伤害，每次意外伤害，保险人都必须按合同规定给付，但累计的保险金给付不超过保险金额。

特别注意的是人寿保险中的死亡保险金给付和人身意外伤害险中的残废保险金的给付不存在重复保险问题，也不存在代位追偿问题。被保险人拥有数份保单，保险事故发生时，任何一家公司必须按约定的保险金额给付，不得有所增减。如果是第三者的责任造成被保险人死亡和残废，保险公司给付后不得行使代位追偿。

保险公司完成审核和勘察工作后，就损失责任、赔偿金额与被保险人或受益人达成协议，即可支付赔款。保险人对被保险人请求赔偿或给付的要求按保险合同的规定办理，如果保险合同没有约定的，按照 《保险法》的有关规定办理。我国 《保险法》第二十三条规定：保险人收到保险赔偿的请求后，应当及时作出核定，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿和给付保险金协议后10日内，履行赔偿或者给付保险金的义务。如果保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金的义务。我国 《保险法》第二十五条规定：保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相当的差额。保险赔偿通常以现金赔付，在财产保险中保险人也可以与被保险人约定其他方式，如恢复原状、更换、修理和重置等。

如图3－10所示为保险赔偿方式的具体内容。

图3－10 保险赔偿方式的具体内容

（六）损余物资的处理

在财产保险中，受灾的财物有时还有一定的价值，保险公司在全部赔付之后，有权处理损余物资。损余物资的妥善处理，对挽救财产损失，减少赔款支出，具有积极的意义，保险人应在适当照顾被保险人利益的同时，使损余物资得以充分利用。损余物资有时可以折价给被保险人，以充抵保险金。如果损余物资必须由保险人收回，理赔部门应填写 “损余物资收回凭证”。

（七）赔付结案

保险理赔人员在支付赔偿金后，清理有关赔案的所有文件和单证，以及现场的照片和录音，归档管理，以便日后查阅。在结案时，保险理赔人员还要注意追偿。如果损失应由第三者负赔偿责任，被保险人在取得赔偿后应填具权益转让书，把对第三者责任方的要求赔偿权利转让给保险人。在海上货物运输保险中，保险人按推定全损赔付时，被保险人必须将有关保险标的的一切权益委付给保险人。