公共卫生支出的经济分析

第二节　公共卫生支出的经济分析

从经济学角度讲，健康是劳动生产力的基础，是一国人力资本的两大基石之一，国民良好的健康水平能够切实提高一国劳动力的生产效率与生产力，从而推动经济增长。卫生服务是一国公民享有的基本保障，是提高国民健康水平，改良国家劳动力资本的一个重要途径。为了能够拥有更好、更有效率和生产力的人力资源，国家对卫生服务进行补贴，即政府卫生支出。对财政支出的经济分析可以通过对公共卫生的投入与公众健康水平和经济增长之间关系的研究，进一步提高政府用于公共卫生财政资金的使用效率。

一、健康资本与医疗卫生需求

健康是人类宝贵的社会财富，是人类生存发展的基本要素，随着科学的发展和时代的变迁，健康的概念也在发生着变化。1948年，世界卫生组织(WHO)在其《宪章》中提出的健康定义是:“健康不仅是没有疾病和衰弱，而且保持体格方面、精神方面和社会方面的完美状态。”1978年，世界卫生组织在国际初级卫生保健大会《阿拉木图宣言》中，又重申“健康不仅是疾病体弱的匿迹。而且还是身心健康、社会幸福的完美状态。”1989年世界卫生组织对健康作了新的定义:“健康乃是一种在身体上、精神上的完满状态，以及良好的适应力，而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态”，即“健康不仅是没有疾病，而且包括躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康。”新的健康观念使医学模式从单一的生物医学模式演变为生物-心理-社会医学模式，它既考虑到人的自然属性，又考虑到人的社会属性，从而摆脱了人们对健康的片面认识。健康问题的形成与社会政治、经济以及文化心理等因素有着十分密切的因果关系。

健康也是一种资本，而且健康资本是人力资本的最基础、最核心的组成部分。健康资本是存在于人身上的，可以对现实以及未来收入给予保障，从而获得持久和更大收益的资本，是其他形式的人力资本存在且正常发挥其功效的先决条件。相比于其他物质资本，健康资本一样起到生产性作用，都能够使国民收入增加，经济增长，不同之处在于物质资本可买卖、转让或被继承，而健康资本则不能。

现代社会的发展，使得日益上升的健康问题与健康消耗成为经济社会发展的沉重负担，而个人良好的健康状况可以获得更多的就业机会，还可以使人们在工作中减少因病缺勤的时间，从而相对延长工作时间。在同等条件下，精力旺盛、体力充沛者，其劳动生产率会更高，从而最终使一个人所具有的人力资本的效能得到最大程度的发挥。反之，若一个人健康状况不良、残疾或过早死亡时，则会直接影响到个人的就业机会、劳动参与度、劳动生产率等等，使个人收入下降。比如慢性病患者随时面临着失去工作的危险，一旦失去工作则人力资本的供给就会受到影响，从而不利于人力资本整体效能的发挥。

由于全社会健康水平的整体提高，人们预期寿命的提高，直接延长了人力资本的收益期，降低了人力资本的折旧率。这样不但可以提高人力资本的收益率，也能降低人力资本的风险，并会进一步刺激人力资本的投资，使之成为良性的循环。健康对经济发展的影响的一个显著特征是影响作用的永久性，一旦健康水平达到且维持在一定水平上时，其对经济增长的作用也会维持在某种水平上。

虽然人们对健康所起作用的认识越来越广泛，但是人们对健康的需求却是不可能直接取得的，这同其他可以直接购买的商品有着本质的不同，消费者购买卫生服务时，他们的需求不是这些服务，消费者最终关心的是健康本身。根据美国纽约州立大学教授迈克·格罗斯曼(Michael Grossman)的理论，消费者对健康的需求出于两方面的原因，一是消费上的利益。即健康是一种消费品，它直接进入消费者的效用函数，让消费者得到满足，或者反过来说，生病会产生负效用。二是投资上的利益。即健康也可看作是一种投资品，它可以决定消费者从事各种市场与非市场活动的“可用时间”。健康状态将决定消费者可以利用的时间量。生病天数的减少将增加用于工作和业余活动的时间。对于健康投资的报酬则是生病天数减少的货币值。健康状态下降使消费者感到不适，对消费者来说也面临各种损失，包括货币上和精神上的损失。健康状况不佳者往往需要利用卫生服务来增加健康，以减少损失。^[8]所以消费者对卫生服务的需求是一种派生需求。从经济学来看，健康是我们追求的产出，而卫生服务是取得这种产出的途径。一方面消费者获得卫生服务，能够抵消由于年龄的增加所导致的健康存量的加速贬值;另一方面通过增加卫生支出，实际上是对健康增量的物质资本投入，将会获得更高的人力资本回报。要理解对健康的需求，就离不开对医疗卫生需求的研究。

迈克·格罗斯曼利用贝克尔(Becker)在1965年所提出的家庭生产函数来说明消费者可以通过生产健康来补充健康资本的消耗，而消费者生产健康的主要生产要素，即是医疗卫生服务。消费者的健康生产函数可以表示为:

H=G(M，z)

式中，M代表卫生服务，z代表其他生产健康的投入要素，如体育锻炼或者家务劳动等。

一般而言，越多的医疗卫生可生产越多的健康，也就是医疗卫生的边际生产力是正的(aH/aM＞0)，如同产品的生产函数，消费者的健康生产函数亦适用于报酬递减的法则^[9]，医疗卫生使用越多，医疗卫生的边际生产力会递减(aH2/aM2＜0)。比如一种药或一种治疗措施的经常使用以至于其副作用的积累大于这些药或治疗措施的正面疗效。消费者购买医疗卫生的目的，并不是需要医疗卫生本身，而是需要健康，医疗卫生只是消费者用于生产健康的投入要素。

由健康需求派生的医疗服务需求一般来说主要取决于三种因素:一是社会因素。如疾病发病率、医疗知识教育等。这些因素是基于消费者对医疗的感性认识及其对医疗功效的信任，从而形成了消费者对医疗卫生的需求。二是经济因素。当医疗卫生需求转变为实际的支出时，家庭就将受到可利用资源的限制。家庭收入、医疗卫生产品的价格以及时间的机会成本便决定着人们有效地获得医疗卫生的需求及其满足程度。三是由医疗卫生提供者所创造的诱导需求。由于医疗卫生技术的复杂性，使得医疗机构具有作为患者的代表和服务的提供者双重身份，医疗卫生市场中卖方的这种特殊的地位，使其在提供服务的过程中会出现供给创造需求，从而会造成诱导性的医疗卫生需求的增加。

二、公共卫生支出与经济增长

财政支出对经济增长的作用机制，是现代经济增长理论的一个重要内容。1993年，罗伯特·J·巴罗(Robert J.Barro)在AK模型^[10]基础上，引入政府财政支出，建立了第一个有关财政支出对经济增长作用的内生模型，该模型以财政支出流量为研究对象(其中财政支出是生产性的，并且与私人投资是互补的)，将财政支出引入到具有固定规模报酬的企业生产函数中，从理论上证明了财政支出对经济增长确实有持久而显著的作用。公共卫生支出作为财政支出的一部分，不可避免地与经济发展有着密切的关系，体现为公共卫生支出对经济增长的促进性、依存性和经济增长对公共卫生支出的制约性、依存性。

合理、有效的公共卫生支出可以提高劳动者素质，产生良好的社会经济效益，促进经济增长;同时，经济增长可以对公共卫生支出的规模、结构、使用效率、公平性产生影响。通过公共卫生资源的合理配置，提高全社会的公共卫生服务水平，提升人们的健康水平，使国民保持良好的健康状况，进而提高劳动生产率、加速经济增长，对社会发展产生促进作用。但是，长期以来公共卫生支出的经济增长效应一直被忽视，直到1984年世界卫生组织才揭示出卫生具有“推动着社会进步及经济发展”的作用。

公共卫生服务主要提供与人们身心健康相关的医疗、卫生、保健领域的服务，其发展水平直接关系着一国国民的生理和心理健康、身体素质、智力水平等。公共卫生支出一方面是政府的非直接生产性支出，另一方面又能通过改善卫生服务和卫生设施的可及性，提高劳动者身体素质和精神状态，从而有利于生产力的提高，促进经济增长。如果公共卫生服务不到位，居民健康状况不良会通过多种机制和途径影响经济增长。首先，健康不良会造成生产性人口比例下降，劳动就业人口减少。其次，健康不良会妨碍居民受教育的程度，从而影响经济增长。再次，健康不良会造成生产性人口比例下降，劳动就业人口减少，消费性人口比例升高，社会总消费增加，从而降低社会总储蓄和资本投资比例，影响经济增长。因此，公共卫生服务的水平会影响经济发展水平。

从上述的分析可见，公共卫生服务建设水平可通过多种途径影响经济增长，公共卫生服务促进健康状况的改善，也必然会对经济增长起到促进作用。反过来，一国的经济发展水平、公共卫生政策、医学研究水平等都可能影响公共卫生支出水平，从而直接或间接影响居民的健康状况。随着经济的不断发展，公共卫生覆盖的内容越来越广，需要加大对公共卫生的投入力度，从而满足人们日益增加的对医疗卫生的需求。公共卫生支出通过改善人们的健康状况，从而直接影响到家庭的收入、劳动生产力、劳动力的市场参与率、储蓄和投资率、受教育率、人口因素以及其他作用于经济增长的人力资本因素等。