健康保险的特点和运行

第三节　健康保险的特点和运行

一、健康保险的特点

健康保险一般有以下特点:

(一)既具有补偿性也具有给付性

因为健康保险的给付项目有三种:

1.被保险人因疾病而发生的医疗费用支出

这一项目以补偿医疗费用为目的，由保险人在规定保险金额范围内按实际医疗费用支出给予补偿。即在健康保险中医疗保险具有补偿性质，也因此适合代位追偿和重复保险分摊原则。

2.被保险人因疾病或残疾而死亡

在这种情况下，保险人按照合同中约定的保险金额给付，是一种定额保险，具有给付性质。

3.被保险人因疾病导致收入减少

在这种情况下，有的条款规定保险人按实际收入损失补偿；也有的条款规定按约定数额给付。

综上可见，健康保险既具有补偿性，又具有给付性，是个综合性险种。但是，我国规定健康保险业务只能由人身保险公司经营管理。

(二)期限短

健康保险虽然有长短之分，但一般为一年，且期限届满被保险人续保时，保险人有根据被保险人健康状况决定是否承保的选择权。正因为期限短，健康保险保单没有现金价值。

(三)专业性强

健康保险是专业性很强的险种，要求业务人员不仅对产品熟悉，还要了解整个社会健康保险制度，只有这样，才能正确指导客户选择产品。

(四)承保的风险易变动，难以预测

健康保险专业性强，涉及许多医学上的技术问题，很难掌握保险事故发生规律，因此测定危险和保险费都比较复杂；并且随科学技术进步，医疗费用不断上升。因此，健康保险通常规定保险人在被保险人续保时有决定权，并且可以变更保险费率和条款。

(五)一般不指定受益人

由于健康保险的目的是为被保险人提供医疗费用或者收入损失保障，为此，被保险人得到保险金基本上是以其生存为条件的，也就无需指定受益人。只有疾病保险中有死亡赔付责任的，才需要指定受益人。

(六)面临的道德风险较高

由于健康保险涉及到医疗服务提供者，由于医疗服务市场的高度垄断性，保险公司并不能与医疗机构联合成利益共同体，因此出现医疗浪费严重、医生联合患者欺骗保险公司、虚报医疗费用等现象。因此，大多数医疗费用保险都有共保条款的规定，即要求被保险人按一定比例自负一定医疗费用，如共保比例为80%，意指保险人仅对医疗费用的80%负责，其余20%由被保险人自负。

二、健康保险的保险责任和条款内容

(一)健康保险的基本责任

健康保险以疾病、分娩及其所造成的残疾、死亡为保险事故，其保险责任如下:

1.疾病医疗费用补偿给付

这是指保险人按合同规定对被保险人因医治疾病发生的医疗费用给予补偿。

2.生育或分娩给付

具体给付责任包括:生育补助、生育津贴或看护津贴。

3.残废给付或补偿

因为残废包括完全残废和部分残废。完全残废是指被保险人完全丧失工作能力，不能从事原来工作，也不能从事任何新工作以获取工资收入，其给付可以采取终身年金的形式，也可以一次性给付，其给付金额接近被保险人残疾前的收入水平。在部分残疾情况下，被保险人还可以从事有收入的工作，但工资下降，保险人补偿工资损失。

4.死亡给付

死亡给付主要包括丧葬费用和遗嘱津贴。

(二)健康保险除外责任

健康保险的除外责任作为控制风险的一种手段，主要包括:

1.战争或军事行动导致的伤残。

2.故意自杀或自残导致的死亡或损伤。

3.既往病史的治疗和整容手术、牙科矫形、验光配镜等。

4.堕胎导致的疾病、残废和死亡。

(三)健康保险特有的条款

健康保险有与人身保险类似的一些基本条款，诸如宽限期条款、复效条款和不可抗辩条款。但是，由于健康保险的风险有比较大、不易控制和难以预测的特点，因此健康保险还有一些特殊限制或制约性条款，以用于风险控制。它主要包括以下内容:

1.续保条款

因为健康保险期限较短，通常为一年，所以许多健康保险中都规定了保单的续保条件，健康保险的续保条款，主要包括以下两方面内容:

(1)保险人有拒绝续保或解除健康保险合同的权利。

(2)保险人有提高健康保险费率的权利。

2.观察期或等待期条款

观察期条款也称等待期条款、试保条款，是指健康保险合同生效一段时间(一般为90天或180天)后，保险人才对被保险人因疾病所导致的医疗费用予以补偿，以避免被保险人带病投保等逆选择行为泛滥。

3.免赔额条款

在健康保险中，一般对较低的医疗费用都有绝对免赔的规定，以减少理赔费用，促使被保险人加强对医疗费支出的自我控制，防止道德风险。

4.共保条款

共保条款也称共保比例条款，即对超出免赔额以上的医疗费用部分在合同规定的期限内由保险人和被保险人共同分摊，保险人按一定比例偿付，剩余部分由被保险人自负。

5.保额限制条款

由于健康保险医疗费用支出差异很大，为了限制免赔责任，防范道德风险，一般对医疗保险金额都有上限规定，限额以内由保险双方共同支付，限额以外由被保险人自负。保额限制条款的设置方式有两种:分项限额和综合限额，分项限额指按各个项目分别设定限额；综合限额是对总的保险金补偿额设定上限。

三、健康保险基本类型介绍

健康保险包含的种类繁多，但常见的主要是医疗保险、收入损失保险，还有一种新型健康保险产品——长期护理健康保险。

(一)医疗保险

医疗保险是提供医疗费用保障的保险，医疗费用主要包括门诊费、检查费、手术费、住院费、护理费和药费等。医疗保险是健康保险的主要内容之一，主要包括以下几种:

1.普通医疗保险

普通医疗保险是被保险人在治疗疾病中支出的门诊费、检查费、医药费等一般项医疗费用时，保险人按合同约定予以补偿的健康保险。由于医药费和检查费支出较难控制，因此一般有免赔额和共保条款的限制；此险种保险费成本很低，适合一般社会大众投保。

2.住院医疗保险

住院医疗保险是对被保险人因疾病住院所发生的住院费用提供保障的保险。住院费用包括床位费、医药费、手术费、检查费及医院杂费。由于住院费用较高，为了控制不必要的长时间住院，健康保险保单中一般都有对因各种不同疾病住院的期间的限制。

3.手术医疗保险

手术医疗保险也称外科费用保险，是保险人对被保险人因患疾病需作必要的手术而发生的费用提供保障的保险，它可以单独投保，也可以作为附加险投保。

4.综合医疗保险

综合医疗保险也称大额医疗费用保险，是保险人以总括方式为被保险人提供全面医疗费用补偿的保险。医疗费用包括医疗、住院、手术等一切费用。该险种具有保险责任范围广、保费高、补偿限额高等特点。

5.特种疾病保险

特种疾病保险是对特种疾病的医疗费用提供保障的保险，特种疾病包括癌症、心脏病等。由于这些疾病需要较高的医疗费用，因此其保额较大，并且一旦确诊，保险公司一般采取一次性给付方式履行保险责任。

(二)收入损失保险

1.收入损失保险的概念

在前文中已提及过，收入损失保险也称残疾收入保险，是指在保险合同有效期内，被保险人因疾病或意外伤害而致残，并因此全部或部分丧失工作能力时，保险人按合同约定对其不能继续工作或收入减少时所致收入损失予以给付或补偿的保险。

2.收入损失保险的承保对象

收入损失保险对被保险人的规定如下:

(1)有全职的固定工作。如果被保险人从来就没有固定的工作，也就没有投保此险种的必要。

(2)因疾病或意外伤害而残疾致使工作能力丧失时，收入处于中断状态。

(3)年龄一般不得小于18周岁，最高不能大于55周岁或60周岁。

3.收入损失保险金的给付

(1)给付金额的确定

由于收入损失保险的目的是减轻被保险人因收入损失而造成的经济压力，而非维持被保险人失去工作能力前的收入水平，因此一般按原收入的一定比例进行给付。

(2)给付方式

一般按年金保险的形式即按月给付，在这种方式中一般有期限规定，通常规定给付到被保险人60周岁或退休；短期给付期限一般为1～2年。也有一次性给付这种方式，一般采取定额给付的形式。

(三)长期护理健康保险

1.长期护理健康保险的概念

长期护理健康保险也称老年护理保险，是对那些因年老、疾病、伤残等而生活无法自理，需要长期被人照看者提供护理服务费用补偿的一种健康保险。

2.长期护理健康保险的种类

(1)医护人员护理保险

医院医护人员是由医师嘱咐需要24小时护理，又具备一定条件的护士或护理人员照看被保险人的长期护理保险。

(2)养老护理保险

养老护理保险与医护人员护理保险类似，但不需要24小时护理，是一种非连续性护理方式的护理保险。

(3)照顾式护理保险

照顾式护理保险是指被保险人只在日常生活中得到照顾，护理人员不需要专业训练，普通人员即可护理的健康保险，它是一种非医疗性质的护理。

(4)家中护理保险

家中护理保险是指被保险人在做治疗时，由护士或治疗师到家中做必要护理服务的保险。现在愈来愈多的长期护理保单提供了家中护理保障。在家中的护理比在疗养中心要便宜，较受老年人的欢迎。

3.长期护理健康保险在我国的发展前景

在我国，长期护理健康保险是相对较新的健康保险产品。随着人口老龄化日益成为世界焦点，在欧美等保险业发达国家和地区，各类老年护理保险有着非常迅速的发展。我国正在步入老龄化社会，但目前中国的健康保险市场上没有一家保险公司提供此类保障。可见，长期护理健康保险在我国的潜在市场是很大的，建议有能力的人身保险公司应该开发此险种。