原因及对策探讨

健康保险诚信缺失表现、原因及对策探讨 （三等奖）

江西中医学院　郑先平

2011年是中国加入世贸组织（WTO）十周年。在过去10年中，中国保险业在外在压力和内在动力的共同作用下得到了快速的发展，尤其是健康保险业，更是取得了长足的进步。数据显示，2001年，全国健康保险经营主体不超过30家，以寿险公司为主，没有一家专业健康保险公司；健康保险产品种类在300种之内，且多以医疗费用保险产品和附加产品为主；健康保险保费收入为61.55亿元，支出为33.52亿元。而截止2010年初，共计89家保险公司经营健康保险业务，其中财产保险公司36家，人寿保险公司49家，专业健康保险公司4家；同时，在大陆市场上备案销售的健康保险产品共计1546款，其中，疾病保险产品552款，医疗保险963款，护理保险15款，失能收入损失保险16款；2010年，健康保险保费收入677.47亿元，保费支出为264.02亿元，同比2001年分别增长11倍和7.9倍。但是，在健康保险业务快速发展的同时，其诚信体系却未同步建立起来，这给健康保险快速、稳定发展埋下了隐患。

一、健康保险主要特点

健康保险不同于其他险种，具有明显的“三高一低”特征，即高风险、高赔付、高成本和低收益。因此，其诚信体系的建设和完善显得更为重要。与人寿保险、意外伤害保险相比，健康保险具有以下明显特点。

（一）健康保险业务活动和系统结构复杂

健康保险业务活动过程涉及保险人、被保险人和医疗服务机构三个主体，而且三者之间的市场关系极其复杂。被保险人通过向保险人缴纳保险费而获得医疗机构提供的服务，保险人通过向被保险人收取保险费对医疗机构进行补偿，医疗机构则通过向被保险人提供医疗服务而获得保险人的补偿。健康保险的复杂性除了体现在其系统结构复杂之外，还体现在带来健康损害的疾病风险的复杂性和医疗卫生知识的复杂性方面。疾病风险发生的原因是多样的，随着人类活动范围的扩大和对环境影响程度的加深，疾病谱也在不断改变，没有规律可循。这一点与人寿保险和意外伤害保险有着较大不同。

（二）健康保险金给付具有补偿性

健康保险主要承担因疾病、意外伤害所致的医疗费用和收入损失，随着人们健康保障需求的增加，有些商业健康保险产品还承担因疾病、意外伤害以及年老所带来的长期护理费用。但在给付保险金时，健康保险强调对医疗费用或收入损失的补偿。虽然我国目前的健康保险产品中，还有大量定额给付的健康保险合同。但真正意义上的健康保险合同主要是补偿性的给付。因为健康损害是无法定价的，因此，健康风险所造成的损害无法按照财产风险那样在经济上采取定值赔偿，只能保险金给付时将根据被保险人实际的、合理的经济损失和保险金额二者中最低者进行给付，即在经济上给予一定补偿。这与定额保险根据保险合同中所载明的保险金额给付保险金有着较大的不同。另外，健康保险采取补偿的方式给付保险金，同时也是为了防止被保险人因健康保险活动获得额外利益，尽量避免因此而产生的道德风险。健康保险这种损失补偿的特征是人寿和意外伤害保险不具备的。

（三）健康风险事故发生率高，费用控制难度大

疾病风险是难以回避的，对于每个人、每个家庭来说，其发生频率之高，是其他风险无法比拟的，而这些风险的影响因素比人寿保险复杂得多。同时，健康保险的业务活动中还涉及不少医学上的技术问题，精算专业人员在进行危险评估以及保险费计算时，除了要依据过往的统计资料外，还要借助于医学专家的帮助。另外，医疗服务产品是由保险公司和被保险人以外的医疗机构提供的，而医疗服务的数量和价格在很大程度上是由医疗机构决定，而被保险人接受医疗卫生服务时是被动的，即不能够同消费其他产品一样，按照自己的意愿来购买商品或服务，从而使诱导需求、虚增医疗费用等道德风险普遍存在，导致健康保险费用控制难度大于人寿保险和意外伤害保险。

（四）健康保险合同期限多为短期

虽然在个人健康保险中也有长期或终身型的健康保险合同，但总体说来，健康保险还是以一年期的短期合同为主。特别是医疗费用保险，由于医疗服务成本不断上涨，保险人很难计算出长期适用的保险费率，而一般的个人寿险合同则主要是长期合同，在整个缴费期间可以采用一个均衡的保险费率。目前我国的健康保险市场还处在发展初期，为了减小经营上的风险，多数保险公司推出的健康保险产品都是短期或一年期产品。

（五）健康保险合同有较多特殊条款

由于健康保险业务涉及到医学知识，所以健康保险合同中有更多的专业名词定义。同时，在合同有效期内可能会出现超过一次的理赔，保险金的索赔额差异也较大，理赔认定带有一定的主观性，同时为了防止逆选择和道德风险，在健康保险合同中，除了适用人寿保险单的部分常用条款，如不可抗辩、宽限期、年龄误告等条款以外，还采用一些特殊条款，如观察期、既往症出外条款、体检、尸体解剖、被保险人转换、职业变更条款以及协调给付等条款。因此，健康保险合同相比人寿保险合同和意外伤害保险合同而言特殊条款多、复杂程度高。

二、健康保险诚信缺失主要表现形式

健康保险业务活动涉及主体较多，而不同的主体其诚信缺失的表现形式不尽相同。

（一）保险人诚信缺失的表现形式

1.销售误导。保险人（主要是是业务员）为了完成业绩目标，在健康保险销售过程中利用专业优势，对健康保险产品做出不实解释说明，或者故意忽略除外责任部分，过分夸大其保障功能和作用，或者向被保险人做出虚假回报承诺，从而诱导被保险人投保。部分业务员甚至诱导被保险人隐藏被保险人既往病史等信息，把明显不符合承包条件的标的纳入保险公司承包范围内，使许多被保险人带病投保，导致出现被保险人出现时不能获得有效赔付，损害被保险人利益。统计显示，截至2010年底，保监会处理群众来信来访有效投诉达到9374件，其中投诉销售误导等诚信缺失行为有1323件，占14%。

2.无理拒赔、拖赔或惜赔。由于健康保险主要涉及疾病等健康风险，复杂程度高、专业性强，为了避免被保险人的道德风险，健康保险采取较多的特殊条款，而这些特殊条款对于被保险人来说难以真正理解和掌握，正好给保险人借助这些特殊条款来进行拒赔、拖赔或惜赔创造了机会。例如，在被保险人发生健康保险合同规定的保险事故后，保险人却以在疾病发生在观察期内而不予承担责任等借口进行拒赔，或者以勘损、定损难度大等理由故意延长理赔时间，或者利用被保险人对免赔额、费用共担、等待期等条款的不了解而尽可能减少赔付。这些都使得被保险人不能得到及时有效的补偿，严重损害被保险人利益，而且让被保险人对健康保险产生“投保容易理赔难”的不良印象。

（二）被保险人诚信缺失的表现形式

1.逆选择。逆选择，是指买卖双方在达成契约之前，在信息不对称的状态下，处于信息优势的一方利用自己的信息优势签订对另一方不利的契约。在健康保险领域，由于保险人与被保险人之间存在信息不对称，即保险人对被保险人的健康状况不了解，因此，只能根据被保险人的平均健康状况收取保险费。这样的保费对于健康状况不同的人群来说是不公平的。那些身体健康状况较好的潜在的被保险人会认为保险人收取的保费偏高而拒绝购买，相对身体较差的投保人会更加积极地购买健康保险。于是保险人面对的投保人群的整体素质就会下降，这必然会导致保险公司提高保费，而这又会进一步将健康状况稍好的投保人驱除出市场。这一恶性循环的最终结果是只有那些身体状况最差的人才愿意购买健康保险，保险人也将无利可图。由于逆向选择的存在，风险高度集中，保险人将不愿意提供健康保险，健康保险就会出现供给不足的现象，严重影响健康保险市场的健康发展。

2.道德风险。道德风险，是指被保险人故意促使风险事故发生，导致保险标的受损，或者在保险事故发生后故意扩大损失程度的情况，以及在保险合同签订以后，由于被保险人心里状态的变化，导致对风险疏于防范，保险事故发生的可能性增加的情况。在保险事故发生之前产生的道德风险一般称为事前道德风险，在保险事故发生之后产生的道德风险成为事后道德风险。在健康保险领域，事前道德风险表现为被保险人在投保后忽略了日常的健身或者例行的体检，造成原本很容易治愈的疾病发展为大病，或者对一些不能多吃的食物摄入不加控制，造成某种疾病的发病率提高，造成医疗费用的提高。而事后道德风险主要表现为被保险人无病装病、过度医疗消费，或者干脆是与保险合同无关的人冒用被保险人的名义就诊并申请费用补偿。

（三）医疗服务机构诚信缺失的表现形式

1.诱导需求。诱导需求，是指医疗机构利用自身的专业优势和垄断地位，通过开出超正常用量几倍的药物剂量的大处方；开贵重药品、进口药品，却并非治病所特别需要的药品；在疾病诊断明确的情况下，诱导甚至强迫被保险人做不必要的检查、重复检查，这对那些无病痛检查项目及高精检查项目尤为多见；将门诊病人转为住院的病人治疗，“盘活”病床等形式来增加医院或医生的收益。医疗机构通过诱导需求导致医疗费用增加的手段主要有两种：一种是通过增加服务量实现，如向患者提供不必要的检查、住院服务等；另一种是通过提高服务单价实现，典型的表现是医生弃平价药不用而使用高价药，使得在服务量不变的情况下，增加医疗费用。无论采取何种手段，其结果都是使保险机构承担了过多的医疗费。

2.医患合谋，虚增医疗费用。一般是医疗服务供方在被保险人暗示之下，甚至主动与被保险人合谋，滥开医疗诊断证明和医疗费用收据，或将门诊医疗费改为住院医疗费、将责任外费用改为责任内费用、将张三的医疗费改写为被保险人的“偷梁换柱”，甚至将几百元的医疗费写改为成千上万元等，虚增医疗总费用，以期望达到获得更高保险补偿金的目的。由于这种形式有被保险人和医方共同参与，所以识别起来最为困难。

三、健康保险诚信缺失主要原因

（一）对保险人缺乏有效的监管

目前，我国健康保险业尚处于起步阶段，各种规章制度和监管措施尚不到位，尤其是对保险人有关健康保险产品和相关服务的信息披露的要求，目前还没有明确、细致和规范的要求。而健康保险合同专业性强，存在许多保险专业用于和医学专业用语，导致一般的被保险人难以真正理解保险合同条款的含义，这便给保险人失信于被保险人留下了巨大的空间。另外，在现阶段，对于保险人的诚信要求主要还是依靠行业自律，但随着健康保险经营主体的增加、外资健康保险主体的加入，市场竞争格局多样化，也愈发激烈，使得保险人为了取得较大的市场份额和短期利益，采取欺瞒或误导的方式进行健康保险产品销售，或者想尽办法拒赔、拖赔或惜赔，以减少赔付成本。

（二）对被保险人缺乏有序的引导

被保险人在健康保险系统中处于主体地位，主要体现在两个方面：首先，健康保险制度建立的主要目的，是为了保障被保险人因身体健康遭受到损失时，能得到及时合理的补偿；其次，被保险人或投保人所交纳的保费是保险公司资金主要来源之一。被保险人诚信缺失，主要是由于被保险人对健康保险缺乏正确的认识，认为投保就必然要获得赔偿，而对骗保或诈保无所谓，再加上目前缺乏对被保险人的诚信管理制度，被保险人诚信缺失成本非常低，保险人对处于主体地位的被保险人无可奈何。正是由于被保险人的这种主体地位和缺乏正确的保险态度，使得被保险人诚信缺失带来的逆选择和道德风险非常普遍。据了解，美国商业健康保险欺诈带来的损失占总的健康保险保费的10%，在我国，业内普遍认为大于10%。

（三）对医疗机构缺乏有力的约束

医疗机构诚信缺失，主要是由于医疗机构，尤其是部分公立医疗机构对公益性特征的选择性放弃，而把追逐高收益放在首位，加上健康保险带来的第三方付费，使得医疗机构与被保险人之间利益趋同——医疗机构可以通过提供更多的医疗服务获得回报，而被保险人可以获得更多的医疗服务或赔付。另外，医疗市场的高度专业性和技术性，医生拥有处方权和医疗技术等足够多的信息，处于医疗信息的优势地位，被保险人不仅由于个体搜集、吸收和处理医疗信息的能力有限，而且由于信息传递的不完全和不充分，往往处于信息劣势的地位。第三，医疗卫生知识的专业性和垄断性非常强，并且需要通过长时间的努力学习才能掌握，对于同一病症不同的医生往往会采取不同的治疗方案或治疗手段，而对于医疗服务质量、效果很难做出统一的、标准的评判，导致保险人和被保险人都缺乏对医疗机构进行有有力的约束。因此，医疗机构就具有诱导需求和虚增医疗费用的机会和能力。

四、完善的健康保险诚信体系的思路

（一）加强对健康保险参与主体的诚信意识培养

1.保险人诚信意识培养。从保险人角度看，首先要加强健康保险从业人员诚信意识培养，尤其是关键岗位人员，如业务员、体检医师、核保专员和理赔专员等，进行法制和职业道德方面的综合教育，不断提高思想道德素养，使健康保险从业人员对诚信缺失带来的危害有深刻的认识。同时，应在健康保险行业内建立黑名单制度，对于道德品质低下的专业人员，坚决清除出健康保险行业，从而增强专业人员道德风险自我防范与控制意识。

2.被保险人诚信意识培养。保险人应在保险合同签订之初，就向被保险人解释清楚健康保险的不确定性和补偿性，让被保险人树立正确健康保险观，消除“投保必赔”的错误认识。同时，以各种形式向全社会广泛宣传《刑法》、《保险法》和有关法律、法规，宣传法律对保险诈骗行为的定罪、量刑规定，使被保险人懂得故意制造事故、虚构费用、扩大损失等，一经查实不仅得不到补偿的，而且可能触犯法律，树立被保险人的守法意识。在大力宣传的同时，还要依据相关法律法规严厉查处保险欺诈者，对典型案例进行曝光，以起到震慑作用。另外，要加强健康教育和引导，提高被保险人的健康意识和自我保健能力，培养被保险人良好的生活习惯，减少疾病发生，最终降低保险金给付。这样通过事前的教育和引导，让被保险人在增加风险保险意识的同时，加强被保险人保护自身健康、维护社会公平和法制观念。

3.医疗机构诚信意识培养。医疗机构诚信意识培养难度最大，主要是因为医疗机构所提供的医疗服务具有不可替代性和自然垄断性，造成医疗机构在健康保险体系中始终处于优势地位。其优势心理难以根除。所以，针对医疗机构诚信体系建设要从医德医风着手，加大医疗机构诚信文化建设，树立诚实守信典范，并给予一定奖励，减少医疗机构违规失信的动力。同时，要联合卫生主管部门，对违规失信的医疗机构加大处罚和曝光，增加其违规失信成本，规范医疗机构医疗服务行为。内在和外在同时发力，全面加强医疗机构诚信意识的形成和加固。

（二）加大对保险人监管力度，建立完善信息披露制度

健康保险业务是一个健康风险集中和分散的过程，所有保险人都面临着较高的经营风险和追逐利润的压力。因此，除了要增强保险人诚信意识，减少保险人主观上违背诚信经营健康保险业务外，同时应加强外界对保险人的监管力度，建立起一套符合我国国情的、具有针对性的健康保险监管指标体系，而不是与人寿保险、意外伤害保险等险种混为一谈。同时，要建立起保险监管信息数据库和电子报表系统，实行保险公司业务数据实时、准确上报，完善保险公司年检制度，对保险人违规行为做出迅速的反应和正确的处理，增强保险公司及从业人员自觉遵纪守法的意识，不断净化健康保险市场环境，防止保险公司逐利行为带来的危害。此外，还应加强社会对保险公司的舆论监督，要求保险企业完善信息披露制度和新闻发言人制度，定期发布保险公司相关的信息，主动接受社会大众和新闻媒体记者监督，以满足社会大众的相关知情权，积极地保持与外界联系，建立与被保险人相互对话的机制。这样充分借助社会大众和新闻媒体的舆论监督作用，可以借助外在压力来督促保险人诚信经营。

（三）加强对医疗机构与保险人合作的深度

根据我国健康保险发展现状，结合国外的经验，还可以通过加强医疗机构与保险人的深度合作来完善健康保险诚信体系，即保险人与医疗机构进行合作，建立一个风险共担、利益共享体系，将医疗服务供方的利益与医疗费用控制效果和保险人经营效益直接挂钩。一般可以通过建立定点医院和收购、参股医疗机构两种形式实现。

1．建立定点医院。建立定点医院是指保险人与医院或医生签订合同，以书面的形式对医院或医生在为被保险人体检、接受治疗等过程中权力、义务和相应的责任进行明确的约定。建立定点医院可以避免保险人临时委托医疗机构进行承保前的体检，造成体检不严、被保险人让“替身”体检蒙混过关等现象。更重要的是，定点医院或医生直接面对被保险人，在合同的约束下，医院或医生将会对以前诱导需求或医患合谋的行为进行控制，从而控制医疗总费。但在建立定点医院的过程中，要注意避免只注重约束和控制医疗服务提供量、医疗费用总支出的倾向，而应深入到具体的医疗过程和诊疗的项目中细化保险责任。同时，要避免过于注重判断诊疗过程中发生费用的合理性，促使医疗服务供方在合作利益的驱动下，利用自身专业技术特长积极主动的参与控制费用，同时保证医疗服务的质量，让保险人和被保险人都满意。

2．收购或参股医院。这种方式在我国目前较少见，一般是指由一家或多家保险公司联合收购或参与股权形式，介入医疗保险定点医院，共同参与管理。这种方式将保险公司和医疗机构形成真正的利益共同体，最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医生与被保险人合谋的道德风险。保险人参股医疗机构，受到共同利益约束，医院会积极参与控制道德风险的发生。同时，医疗机构也能够更好地帮助保险公司收集保险数据资料，利于保险公司获得被保险人的完整健康信息档案，稳定保险客源。除此之外，还可以实现一些保险公司的增值服务，如向被保险人提供健康教育和预防保健等一系列的健康服务。但收购或参股的医疗机构应具备一定的规模和齐全的医疗设施，能够诊治常见病和多方病，使被保险人健康能够得到保障。

以上两种方式，前者操作简单，成本较低，但由于保险人对医疗服务供方控制的深度不够，所以医院或医生仍然有产生道德风险的空间；后者实现了真正的对医疗服务供方的监管，能够较好地控制医疗服务供方行为，但是需要保险人付出较高的成本。不同的保险人可以根据自身的实力和需要选择不同的操作方式。