基本医疗保障城乡一体化管理的探索

基本医疗保障城乡一体化管理的探索——浅论统筹区域内不同医疗保险制度之间的衔接办法

曾乔林　眉山市医疗保险管理局

【摘　要】　目前我国建立的医疗保障体系，从理论上说基本上覆盖了城乡不同阶层的人群，但存在城乡不同人群不同医疗保险制度模式相对独立、制度间不衔接的问题。随着我国国民经济的飞速发展，城乡之间人员流动日益加剧，对于在同一统筹区域内实现城乡不同人群不同医疗保险制度的相互转移，至今未能形成一套完善的、全国统一的政策，这使得政策与需求的矛盾十分突出，阻碍了劳动力的合理流动，严重制约了我国工业化、城市化发展进程。

本文以四川眉山的调查情况及相关数据为基础，分析了城乡不同人群不同医疗保险制度的现状、城乡不同人群不同医疗保险关系不能相互转移存在的问题和在同一统筹区域内实现不同人群不同医疗保险制度相互转移的必要性，据此提出了解决同一统筹区域内实现城乡不同人群不同医疗保险制度之间相互转移的办法和实现转移需要完善的配套政策和措施。

具体思路:本着权利与义务对等，公平与效率相结合的原则，通过对城乡不同人群的收入和缴费计入统筹基金关系的分析，来确定一个城乡不同人群不同医疗保险制度的衔接点，测算出城乡不同人群不同医疗保险制度中医疗保险关系转移缴费年限的折算，对现行的政策和制度进行微调，来解决统筹区域内城乡不同人群不同医疗保险制度之间的相互转移。

【关键词】　　统筹区域　不同人群　医疗保险制度　衔接方式

Abstract Theoretically speaking，the medical security system that China has established covers different strata of the population in town and country.However，there is a problem that different groups of people belong to different medical security systems.With the rapid development of China’s national economy and mobility between urban and rural areas growing，the nationally unified and perfect policies has not established to achieve the goal that different medical security systems can be mutually transferred in different groups of people.Consequently，conflicts between policies and demands become obvious.In addition，rational flow of labor force has been restrained and the process of industrialization and urbanization of China has been hung over.

This article is based on investigation information and relative data about Mei Shan City in Sichuan Province and analyzes the current situation of different medical security systems of different groups in town and country as well as the problem that different medical security systems can’t be mutually transferred in different groups and the necessity to achieve the goal that different medical security systems can be mutually transferred in different groups.Thus，the article suggests the method to transfer different medical security systems in different groups in town and country and policies and measures needed to achieve the transfer.

The concrete thought is as the following:according to the principle of balance of rights and obligations as well as the combination of equity and efficiency，the relationship of incomes of different groups in town and country and payment recorded in Social pooling funds is analyzed to fix the juncture of different medical security systems in different groups in town and country and calculate the commutation of the length of period for payment of the transfer of different medical security relations in different groups.At the same time，the present policies and systems need to be fine adjusted to solve the problem of the mutual transfer between different medical security systems in different groups of people at overall area.

Key Words Overall Area Different Groups Medical Security System The Way of Connection

近年来，党和国家高度重视社会保障体系的建立与完善，我国社会保障制度取得了快速发展。医疗保险从政策上已经覆盖了所有人群，保障范围不断扩大，保障水平不断提高。但是，当前我国的医疗保障制度尚不健全，存在不同统筹地区之间制度不统一、同一统筹地区内不同人群之间政策不一致，即现行的医疗保险制度存在多重分割:一是城乡分割，即城乡二元社会保障制度分割。二是地区分割，即全国各省级、市级、县级统筹之间的分割。三是社会人群分割，即城镇职工、城镇居民、农民工、农民之间的分割。在当今中国经济急剧转型、社会急剧变迁的过程中，随着工业化与城市化进程的加快，每年都有大量的农民进城务工或转为城市人口，这种城乡医疗保障制度的断裂阻碍了生产力的合理流动，违背了权利与义务对等、公平与效率相结合的原则，城乡完全分割的医疗保险体制已经不能适应城乡统筹的基本要求，对劳动力的流动和城乡差距的缩小造成了不利影响。

我国是一个发展中大国，农村人口比例高、城市化水平低、城乡发展差距大、地区之间发展不平衡等基本国情，决定了我国城乡二元经济结构体制将长期存在。经济基础决定上层建筑，二元经济结构的长期存在决定了我国社会保障二元体系也将长期存在。关于如何解决我国社会保障体系从目前的二元体系走向未来城乡一元较为和谐的社会保障体系的问题，国内有许多专家、学者进行了研究和论述，如浙江大学米红教授提出了《从覆盖到衔接:论中国和谐社会保障体系的“三步走”战略》，以及辽宁技术工程大学的王国辉教授关于《基于城乡迁移的中国二元社会保障转换的研究》等。但对在目前我国二元社会保障体系现状和现行的社会保障制度下，如何实现城镇不同人群之间、城乡之间社会保险制度相互转移的研究和论述的文章则很少。笔者认为:彻底解决我国医疗保障二元体系问题，实现城乡一元医疗保障制度，因国情所限，不能一蹴而就，需要分步实现；在同一统筹区域内实现城乡不同人群不同制度的相互转移是可行的，也是必须考虑第一步实现的，否则，将影响我国城市化进程和医疗保险制度的发展。所以，本文在我国社会保障制度二元性特征的基础上，遵循效率与公平兼顾的原则，从社会保险经办的角度探讨在同一统筹地区内如何解决城乡不同人群不同医疗保险制度之间相互转移的衔接方式。

一、城乡不同人群不同医疗保险制度现状

我国医疗保障制度的二元特征是指城乡居民因身份不同而拥有不同的医疗保障制度，享受不同的医疗保障待遇。自1949年新中国成立以来，我国就形成了城乡分割的二元医疗保障体制。改革开放后，城市相继建立了城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度，农村建立了农村新型合作医疗（具体见表1）。

表1　城乡不同人群不同医疗保险制度对比表

资料来源:四川省眉山市医疗保险管理局、四川省眉山市卫生局。

从表1各项目对比可以看出，城乡不同人群不同医疗保险的缴费金额、缴费年限、保险待遇都存在很大的差异。城镇职工基本医疗保险缴费和享受待遇最高，农民工住院医疗保险和城镇居民基本医疗保险次之，新型农村合作医疗缴费和享受待遇最低。

二、城乡不同人群不同医疗保险制度之间不能相互转移存在的问题

从医疗保险制度设计看，在设计初，均未考虑不同人群不同险种之间相互转移的通道，导致参保人员因工作或居住地变化保险关系转移时缴费年限无法衔接，这就给劳动者自由流动带来了困难，引发出一些问题。

（一）缴费年限计算问题

因各地城镇职工基本医疗保险大都设定了累计缴费年限和最低实际缴费年限，眉山市规定最低实际缴费年限为:2006年12月31日以前参保的最低实际缴费年限不低于10年，2006年12月31日以后参保的最低实际缴费年限不低于20年。很多进城居住或打工的农民在农村已经参加了新型农村合作医疗保险，进城后再参加城镇居民基本医疗保险或农民工住院医疗保险或城镇职工基本医疗保险，在农村的缴费年限不算，此政策违背社会保障公平原则，损害了农民参保人员的利益。如:某49岁的女性农民2008年10月到城市居住前已经参加了3年的新型农村合作医疗保险，但当他在城市参加城镇职工基本医疗保险时，保险部门不承认其在农村参加新型农村合作医疗保险的缴费年限（保险部门说，农村新型合作医疗缴费无法转移，不能算作缴费年限），只能按照新参保办理，按照眉山市的规定:2006年12月31日以后参保的最低实际缴费年限不低于20年，到50周岁时，还得补缴19年的基本医疗保险费。

（二）一人参加同一险种多种保险形式的问题

因制度设计割裂不衔接，导致一人参加同一险种多种保险形式的问题。如农民工在家务农时参加了新型合作医疗保险，进城后又参加了农民工住院医疗保险或城镇职工基本医疗保险，一人参加多种不同保险形式，同时在两地缴费，具备农村和城镇两种保险身份，生病后如何享受待遇？既损害了参保人员的利益，又导致管理混乱。

（三）双重标准引发不公平的问题

城镇职工基本医疗保险有的统筹地区规定有累计缴费年限和最低实际缴费年限，同时规定在城镇职工基本医疗保险启动前已在机关事业单位和企业工作的年限视同基本医疗保险缴费年限。这样老职工依据自己参加工作的时间长短确定了自己的累计缴费年限，而城镇居民和进城务工的农民因没有在单位参加工作的经历，如果要参加城镇职工基本医疗保险，不管年龄大小都得缴至规定的累计缴费年限和最低实际缴费年限。

三、实现城乡不同人群不同医疗保险关系相互转移的必要性

目前，城市建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农民工住院医疗保险，农村建立了新型农村合作医疗保险。从理论上说基本覆盖了城乡不同阶层的人群，但基本都存在不同人群的保险制度模式相对独立、制度间不衔接的问题。目前，我国城乡居民收入差距过大，还不能实现城乡社会保障一体化，以2007年不同地区、不同人群的收入抽查情况进行对比分析（具体情况见表2）。

表2　2007年度全国各省市城乡人口可支配收入统计表

资料来源:《中国统计年鉴（2008）》、国家统计局网站。

由表2得知:城乡收入差距较大。全国农村人均纯收入是4140.36元，而城镇居民可支配收入是13786元。城镇现有缴费基数范围的上下限规定为:上年度职工平均工资的60%～300%，最低缴费基数为平均工资的60%，即24932×60%＝14959元，这个数也比农民纯收入4140.36元高2.6倍。按照农民现有收入水平，他们要想参加“高门槛”的城镇职工基本医疗保险是不可能的。要想在短期内实现城乡一体化不符合中国实际，只能是各自运行不同的医疗保险制度。这就产生了新的问题，即不同社会人群拥有不同的医疗保险制度，因政策差异太大，且制度完全分割相互不衔接，影响了劳动力跨职业间的流动，影响部分人员参加医疗保险的积极性，也加剧了社会人群之间的贫富差距。因此，在我国二元经济结构下，打破不同社会人群分割的医疗保险制度，建立不同人群不同医疗保险制度的衔接问题，即在城乡不同人群不同医疗保险制度之间建立起可互转的通道势在必行。

四、城乡不同人群不同医疗保险制度之间相互转移的办法

（一）引入统筹缴费替代率系数让不同人群不同医疗保险的缴费年限能够科学叠加

笔者试图通过对城乡不同人群的收入和缴费计入统筹基金关系的分析，来确定一个城乡不同人群不同医疗保险的衔接点，测算出城乡不同人群不同医疗保险制度中医疗保险关系转移缴费年限的折算，让不同险种的缴费年限能够科学叠加，使保险关系能够真正实现转移。城市里的农民工可以参加职工基本医疗保险和农民工住院医疗保险，但却不承认其在农村参加新型农村合作医疗的缴费年限，只能按照新参保办理，让原有的缴费年限失去作用，这不符合公平的原则；但如果完全执行新型农村合作医疗的缴费年限，即一年抵一年，又会对城市的医疗保险带来冲击，对城市中的人来说也是一种制度的不公平，因为城市一直是按照高工资高费率的标准来缴费，也不符合效率的原则。这种问题在城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险两种制度之间也客观存在，所以笔者试图找到一个兼顾公平和效率的“中间道路”，即加入收入和缴费两个系数，把新型农村合作医疗、农民工住院医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险的年限相互折算。

统筹缴费替代率兼顾公平和效率，新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、农民工住院医疗保险缴费低，统筹缴费替代率低，享受的医疗保障待遇水平低；城镇职工基本医疗保险缴费高，统筹缴费替代率高，享受的医疗保障待遇水平高。

所谓医疗保险统筹缴费替代率，是指医疗保险费中计入统筹部分（以下简称统筹缴费）占所在统筹范围内平均收入的比例。只要替代率相同，就可以承认其原有的缴费年限，即按照不同制度间统筹缴费替代率的比例来具体确定缴费年限的折算比例，即加入收入和缴费两个系数，把城乡不同人群不同医疗保险的缴费年限相互折算。

（二）转移路径

打造四个平台，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民工住院医疗保险和新型农村合作医疗。建立多层次的医疗保障体系，在享受待遇与缴费对等的前提下，由城乡居民根据自己的经济情况和医疗需求去选择相应的医疗保险制度，在制度之间建立多个通道接口，去掉一切人为和政策的限制，使城乡居民在四个平台间互通互转、自由流动。本文以向高层次医疗保险的转移为例进行分析，其转移可分为6种形式（具体见图1）。

图1　保险的转移形式

（三）转移衔接的模式

眉山市城镇职工基本医疗保险最低实际缴费年限的规定是:2006年12月31日以前参保的最低实际缴费年限不低于10年，2006年12月31日以后参保的最低实际缴费年限不低于20年。V代表统筹缴费替代率，T代表统筹缴费，S代表统筹范围平均收入。统筹缴费替代率的公式是:V＝T/S。V_a代表新型农村合作医疗统筹缴费替代率，V_b代表农民工住院医疗保险统筹缴费替代率，V_c代表城镇居民基本医疗保险统筹缴费替代率，V_d代表城镇职工基本医疗保险统筹缴费替代率。不同险种统筹缴费替代率的比值就是缴费年限折合率，用N代表。具体基础数据取自表3。

表3　眉山市2008年度不同医疗保险制度人均统筹缴费与收入情况对照表

资料来源:四川省眉山市统计局《眉山改革开放30年》、四川省眉山市医疗保险管理局、四川省眉山市卫生局。

（1）新型农村合作医疗向农民工住院医疗保险转移。新型农村合作医疗保险统筹替代率:V_a＝80/4139＝1.93%；农民工住院医疗保险统筹替代率:V_b＝239/11953＝2%，N＝V_a/V_b＝1.93/2＝0.97。即新型农村合作医疗1年的缴费年限相当于农民工住院医疗保险0.97年的缴费年限。

（2）新型农村合作医疗向城镇居民基本医疗保险转移。新型农村合作医疗保险统筹替代率:V_a＝80/4139＝1.93%；城镇居民基本医疗保险统筹替代率:V_c＝260/10046＝2.59%，N＝V_a/V_c＝1.93/2.59＝0.75。即新型农村合作医疗1年的缴费年限相当于城镇居民基本医疗保险0.75年的缴费年限。

（3）新型农村合作医疗向城镇职工基本医疗保险转移。新型农村合作医疗保险统筹替代率:V_a＝80/4139＝1.93%，城镇职工基本医疗保险统筹替代率:V_d＝992/16680＝5.95%，N＝V_a/V_d＝1.93/5.95＝0.32。即新型农村合作医疗1年的缴费年限相当于城镇职工基本医疗保险0.32年的缴费年限。

（4）农民工住院医疗保险向城镇居民基本医疗保险转移。农民工住院医疗保险统筹替代率:V_b＝239/11953＝2%；城镇居民基本医疗保险统筹替代率:V_c＝260/10046＝2.59%，N＝V_b/V_c＝2.00/2.59＝0.77。即农民工住院医疗保险1年的缴费年限相当于城镇居民基本医疗保险0.77年的缴费年限。

（5）农民工住院医疗保险向城镇职工基本医疗保险转移。农民工住院医疗保险统筹替代率:V_b＝239/11953＝2%，城镇职工基本医疗保险统筹替代率:V_d＝992/16680＝5.95%，N＝V_b/V_d＝2.00/5.95＝0.34。即农民工住院医疗保险1年的缴费年限相当于城镇职工基本医疗保险0.34年的缴费年限。

（6）城镇居民基本医疗保险向城镇职工基本医疗保险转移。城镇居民基本医疗保险统筹替代率:V_c＝260/10046＝2.59%，城镇职工基本医疗保险统筹替代率:V_d＝992/16680＝5.95%，N＝V_c/V_d＝2.59/5.95＝0.44。即城镇居民基本医疗保险1年的缴费年限相当于城镇职工基本医疗保险0.44年的缴费年限。

同理，其他医疗保险险种形式相互转移的缴费年限也按上述公式折算。

五、实现城乡不同人群不同医疗保险制度之间相互转移的配套政策和措施

要实现城乡不同人群不同医疗保险制度间的相互转移，做到准确、方便、快捷，还需要完善配套的政策和措施。

（一）完善社会保险信息系统建设

目前，各地城镇职工基本医疗保险基本都实现了信息化、网络化管理。而大部分地区的农村社会保险基本上还停留在手工操作阶段，即使经济发达地区采用了微机信息化管理，但仍是单独运行，没有建立统一的社会保险信息系统或统一的数据转移接口。如果要想实现城乡不同人群不同医疗保险制度的转移，必须建立各险种统一的社会保障信息系统，并推广使用统一的社会保障IC卡，通过信息系统的联网，人随IC卡流动和接续，方便参保人员转移关系和基金，才能从根本上解决社会保险关系和基金的转移。

（二）理顺管理体制

城乡医疗保险多头管理现象较为突出，现行的城镇职工基本医疗保险、农民工住院医疗保险、城镇居民基本医疗保险由劳动和社会保障部门管理；新型农村合作医疗保险大部分由卫生部门管理，有的也由劳动和社会保障部门管理。这种混乱的管理体制，难以实现城乡不同人群不同医疗保险制度之间的相互转移。同时管理范围、管理办法、管理程序各不相同，不仅增加了管理成本，而且出现业务交叉，这样，既不利于政策的衔接，也不利于促进城乡经济协调发展和人员的合理流动，甚至会出现因部门之间相互推诿而损害群众利益的现象。因此，国家必须统一社会保障管理体制，实行归口管理。

（三）逐步提高医疗保险的统筹层次

我国的医疗保障制度统筹层次低，绝大部分为县级统筹，在县级统筹体制下，社会保障的流转性非常差。中国人民大学郑功成教授认为:“目前推行的养老保险基金区域统筹与农民工跨省区流动存在尖锐矛盾，农民工调换工作岗位后没有办法转移养老保险关系，即使个别能转移，但是费时费钱费精力，农民工很难真正得到老有所养。”农民工社会保障流转性差的问题的根源在社会保障统筹层次低。因此，应大力推进社会保障统筹层次改革:首先，养老保险提高省级统筹，医疗保险提高到市级统筹；第二步，逐步过渡到全国统筹。

（四）打破身份界限，建立多层次的医疗保障制度

应重视满足不同收入劳动者的医疗保险需求，建立多层次的医疗保险制度。“城乡户籍制度”的改革，带来了“公平的参保身份”。城镇化和工业化的推进，促进了城乡的大融合，打破了城乡身份限制，因此应允许农民工，根据自己的实际情况，自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或农民工住院医疗保险或新型农村合作医疗。

（该文荣获2009年中国医疗保险论文评选二等奖、2009年四川省医疗保险论文评选一等奖）