在按病种付费中引入病例分型的探讨

时间：2023-11-22 理论教育版权反馈

【摘要】：在此基础上，阐述了引入病例分型质量费用管理模式的优势，为探索医保付费方式提供参考。单病种限额付费改革正在由医院的个别行为向管理机构的规范化行为转变，成为遏制医疗费用过度增长的新举措。国际疾病诊断分类有3万余条，而目前按单病种付费最多的济宁医学院附属医院也只有180个病种［3］。疾病本身是复杂的，单病种的病例病情并不单纯。这就带来了按病种付费与疾病复杂性之间的矛盾。

在按病种付费中引入病例分型的探讨

邱　炯　成都市医疗保险管理局

【摘　要】　通过对目前我国以单病种付费为基础的按病种付费模式进行分析，指出该付费模式下存在病种覆盖面不广、医疗质量及医疗费用缺乏可比性等问题，这些问题导致该付费模式难以推广。在此基础上，阐述了引入病例分型质量费用管理模式的优势，为探索医保付费方式提供参考。

【关键词】　按病种付费　病例分型　医疗质量

Abstract Based on the analysis on DRGs based on single disease payment in China，we point out some problems in DRGs，such as poor coverage，poor medical quality and poor comparison which led the mode was difficult to extend.The advantages of introducing case classification based medical quality in DRGs payment system were presented.It could give some references of exploring the ways to pay for medical insurance in China.

Key Words DRGs Case Classification Medical Quality

探索科学、公平、合理，能够更好控制医疗费用不合理增长的付费机制，已成为医疗卫生改革的研究重点之一^［1］。为了有效缓解百姓看病贵的问题，真正解决百姓看不起病这一难题，2004年8月卫生部提出进行按病种付费的试点改革，下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，选择天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海等地作为探索试点。目前，这种按病种付费的试点模式，已在全国不少医院相继进行，并在社会效益和经济效益方面取得初步成效。单病种限额付费改革正在由医院的个别行为向管理机构的规范化行为转变，成为遏制医疗费用过度增长的新举措。目前，在我国推行的单病种限价试点或多或少地降低了患者的医疗费用，但其存在的局限性也让医院管理者感到棘手，这些问题已经开始影响单病种限价的持续推行^［2］。

一、按病种付费推行的主要障碍

（一）按病种付费覆盖面有限

国际疾病诊断分类有3万余条，而目前按单病种付费最多的济宁医学院附属医院也只有180个病种^［3］。单病种付费的理论基础和方法学是循证医学和临床路径^［4］。从目前实行的单病种费用最高限价来看，主要也是抓常见单纯性疾病的控制指标，这就大大限制了单病种付费的范围及推行进度，特别是对于以收治疑难危重病为主的三甲医院来说，适用于以临床路径为基础的单病种付费的病种并不多。以某医院近3年收治情况为例，收治病种有802种，其中疑难危重型病例占了医院收治病人的54.21%，仅控制常见的单纯性疾病，所占比重并不高，发挥不了显著作用。三级医院和专科医院由于技术优势，复杂病例较多，单纯性病例及单病种限价对其不具备吸引力，而二级医院及民营医院则出于发展的考虑比较积极，出现“一头冷一头热”现象。

（二）按病种付费与疾病复杂程度不同之间的矛盾

疾病本身是复杂的，单病种的病例病情并不单纯。同一种疾病，有的患者是单一的，有的患者伴有并发症；有的患者入院时病情紧急，需要立即进行诊治；有的患者入院时病情一般，只需按常规处理即可；即使诊疗流程严格按照临床路径进行，体质强的患者可能恢复较快，体质弱的患者可能恢复较慢。因此，因同一种疾病住院的不同患者所消耗的医疗资源未必相同，甚至出现“京城医院同种疾病住院费缘何相差数千元”^［5］的困惑。这就带来了按病种付费与疾病复杂性之间的矛盾。

（三）按病种付费与医院级差之间的矛盾

实行按病种付费，对同一种疾病，如果不管医院级别如何，收取的费用都一样，那么就容易产生一系列问题。首先，从医院级别来看，不同级别的医院在单位时间内维持医院运营所消耗的成本不同。在政府补偿不变，取消“以药补医”的情况下，级别高的医院在补偿成本消耗方面所增加的难度显然要大得多。其次，从医务人员水平来看，不同级别的医院之间医务工作者的水平及所体现出来的价值是有差别的。实行按病种收费之后，这种差别将无法在价值上得以体现，这就可能影响到高级别医院医务工作者的工作积极性。最后，从患者方面讲，实行按病种收费之后，如果不同级别医院的收费是相同的，就可能导致绝大多数患者都奔向级别高的医院去就诊，又造成相当部分医疗资源的闲置与浪费。

（四）按病种付费与医院提供规范服务之间的矛盾

实行按病种付费的方式还可能诱使医院选择收入那些成本可控病种的病人而拒收推诿危重病人，将导致重病人住院更难，或者尽量把病人“诊断”成高费用的病种，使诊断升级或者诱导病人做手术和住院，以增加补偿^［6］。综上所述，尽管试行按病种收费让一些医院尝到了“甜头”，但对于大多数医院来说，尤其是三级甲等医院，让他们按病种收费其实颇为勉强，甚至从内心来说他们是有些抗拒的。更有专家指出，那些尝试单病种收费改革的医院，看似在推行一项有利于医患双方的举措，实际上难以实现双赢^［4］。

二、引入病例分型质量费用管理，有利于深化病种付费的内涵，提高病种付费的合理性

（一）有效解决单病种付费覆盖面狭窄问题

病情分类的标准化催生病例分型管理，以病例分型为核心，将所有疾病医疗服务量纳入标准化管理的思路催生了《中国健康保险病种病例分型医疗费基准库》（简称CC－DRGs）。在最近召开的“DRGs与病种管理论坛”上，国内著名医院管理专家马骏教授从病种覆盖面和控制费用的意义、对医院质量和行为规范控制功能、可操作性的难易程度、控制费用的质量保障依据、对国情院情的适宜性和可接受性5个方面对CC－DRGs给予高度评价。从实用性和国情院情的角度看，CC－DRGs按医院级别划分，涵盖了ICD－10编码的6000多个病种，再加上每个病种分为4个类型，似乎显得更加本土化一些，也更具有推广应用的可操作性^［7］。

（二）科学评价医疗质量及费用，强化内部管理，促进整体医疗服务质量提高

同一种疾病，由于病情不同，所采用的治疗方法不同，消耗的医疗资源自然不同。实施病例分型管理对每个病例的病情因素、诊断准确及时与否的质量因素、住院日长短的效率因素、医疗费用高低的效益因素、生物医学转归因素等进行综合评价，使医疗技术水平与技术劳务负荷成为医疗质量及费用评价的重要指标，科学制定科室和医生工作质量绩效评价评分体系，通过对同病种同病型的指标比较，能公平地评价医生的诊疗水平和服务质量以及客观评价所发生的医疗费用^［8］。避免仅以病人主观印象或资历高低、论文多少作为工作绩效评价指标所带来的片面影响。据文献报道:中山大学附属第三医院自2003年在临床医师工作绩效评价中引入病例分型方法以来，有效地提高了各级临床医师的工作积极性，同时规范了临床医师医疗绩效考核，强化了医疗质量管理^［9］。第二军医大学长海医院运用病例分型理论，对该院普外科两个医疗组的医疗质量进行分析，结果表明病例分型医疗质量评价方法增强质量评价的客观依据，解决了目前普通外科医疗工作中收治复杂危重病例与医疗指标之间的矛盾^［10］。同时，利用CD率对科室或医生的医疗指标（例如治愈率、收治病人数）进行校正，充分调动科室或医生的积极性。以某三甲医院自2002年开始应用病种病例分型质量费用管理模式为例，对科室收治的C型病例给予1.3系数的奖励，D型病例给予1.5系数的奖励。根据医院统计室近3年统计数据显示，医院的疑难危重病例率由53.37%逐年上升到56.24%，病例质量优良率由80.01%上升到86.22%，药品费用比例由42.67%下降到41.89%，平均住院日控制在13天内，取得了明显的质量费用控制效果。

（三）建立费用控制体系，合理控制费用，促进卫生事业发展

建立病种病例分型医疗费用标准参考库是加强医疗行为规范管理、控制医疗费用的重要措施。对超过标准控制上限发生的费用，不计入医疗单位的医疗效益，对鼓励医疗单位有效控制病例的医疗成本是有积极意义的^［8］。广州市医疗保险服务管理中心利用病例分型管理系统对某市23家定点医疗机构出院病例数据进行分析显示:单病种医疗费用离散度很大，病例分型后同病种同型病例，医疗费用离散度显著缩小，这样就可以进行同级别医院的同病种同型病例医疗费用比较，也可以将某所医院某个病种的某型病例医疗费用与综合数据库中与之相对应的医疗费用进行比较^［11］。同时，病种支付标准要与医院类型、医院规模、医院所在地区的经济水平相适应。病种支付标准也要体现动态性，即要根据时间调整变化，要根据物价指数、医疗技术的发展和医疗收费标准等的变化等因素进行动态调整^［12］。此外，合理的费用控制促进卫生事业的发展，而费用控制过弱或过强将阻碍卫生事业的发展^［13］。熊林平、张力等运用病例分型方法对我国南方某市21万个住院病例医疗费用5年增长情况进行分析，结果表明:控制药品费、检查费、D型病例医疗费、三级医院病例的医疗费4个过快增长点，是当前强调节约卫生资源、合理利用卫生资源的重点。同时，把医疗费用稳定在合理的增长速度范围内，可以促进医疗单位优化资源配置，提高其改进技术和服务的积极性，从而促进卫生事业的发展^［14］。

（四）规范医疗行为，增强医患沟通，实现“患者、医院、医保和社会”四方共赢

病例分型管理系统通过对全院上一个年度的病例数据进行中位数统计分析，按病种、分型建立医院质量费用标准库（参考值、上限值）。平均住院日、人均医疗费、人均药品费、人均检查费、人均治疗费的参考值均为上年度该病种病型数据的中位数值，上限值为上年度该病种病型的上4分位数值。选择各科室前3～5位且采样病例数大于30例的病种。建立病种平均住院日、平均医疗费及平均药品费标准数据库，此举有利于引导医务人员对不同病情的病人采取不同的处置方法，避免小病大治、急病慢治、推诿危重病人的不规范行为，间接地发挥引导规范诊疗行为的目的。同时，增强了病例医疗消费的透明度，使病人很容易了解医院的管理情况，加强医患之间的信任，减少不必要的医疗纠纷。病种病例分型管理将为医院和社会建立起沟通的桥梁。规范的医疗行为将以科学性强、可信度高的数字化形式展示在社会公众面前，医院以病种质量费用和诊疗技术水平的优势参与医院机构的竞争，受益的不仅是医院，更大的受益者是病人。

三、讨论

（一）病例分型模式有待进一步完善

尽管病例分型质量费用管理模式自2002年试点以来，已在杭州、广州、深圳等地进行试点，并取得良好的社会和经济效益^［15］，但其对病种付费也只是按4种类型来划分，只能从宏观上控制某一类型病例的费用范围，无法对单病种限价所发生的费用进行评价。因此，在应用过程中，建议结合临床路径进行微观控制与评价，进一步完善按病种付费的机制。

（二）DRGs系统有待进一步研究

DRGs（疾病诊断相关分组）系统是当今世界公认的、比较先进的医疗费用支付方式之一，其在公平有效地分配和管理卫生资源方面做出了巨大贡献，被世界上许多国家借鉴为医疗卫生支出的依据。20世纪80年代末，我国一些学者开始结合我国国情进行DRGs的探索性研究。通过一系列的可行性研究，认为从统计学角度来看，DRGs在我国应用是可行的^［16］，但由于种种原因，推行时机似乎尚未成熟。2004年11月，在北京市卫生局的支持下，北京医院协会和北京卫生经济学会联合推出了“北京地区医院按诊断相关分组（DRGs）付费和临床路径的应用研究”课题，2006年已经进行了中期总结，目前正进行第二阶段的研究。

（三）多元付费方式有待进一步探索

当前国际上通用的医疗付费方式主要有5种:按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按人头付费和总额预算。这5种付费方式对医疗费用的控制作用按序逐步增强。我国现行普遍采用的是按服务项目付费，这种付费方式不利于政府部门对价格的监管，患者也不能对消费总额进行掌控。如何尽快找到适合我国国情、具有我国特色的按病种付费方式，是近期付费方式改革工作的重点之一^［17］。在相当长的时期内，多种付费方式并存应是我国主要支付方式。在DRGs系统尚无法在短时间内全面铺开的背景下，探讨在按病种付费中引入病例分型，或许能为我国医保探索多元付费方式提供一种思路。

参考文献

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［2］杨迎春，巢健茜.单病种付费与DRGs预付模式研究综述［J］.中国卫生经济，2008（6）:66－70.

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［5］赵新培，力弘.京城医院同种疾病住院费缘何相差数千元［N］.北京青年报，2002－12－03.

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［11］周斌，张秋红，张力.同级别医院同病种同型病例医疗费对比分析［J］.中国卫生质量管理，2004（6）:17－18.