国民模式医疗保险制度设想与可行性分析

国民模式医疗保险制度设想与可行性分析

李晓强　乐山市社会保险事业管理局

【摘　要】　本文在对现行的社会医疗保险三种主要制度（职工医保、居民医保和新农合）的特点和存在的问题进行分析的基础上，提出将居民医保、新农合与职工医保直接并轨，实现“三合一”的国民模式医疗保险制度。继而，文章以乐山市的情况为基础，重点分析了该模式的可行性。最后，文章提出了该模式的实现途径，以及依托该模式建立多层次的医疗保障体系，从而真正解决国民“看病难，看病贵”这一现实社会难题。

【关键词】　国民模式　医疗保险　设想　可行性

Abstract It is advocated that we should merge the residential medicare，new rural credit cooperatives and urban employee medical insurance together to be the three－in－one national model of medical insurance system on the base of the analysis of the undertaking social medical Insurance system.This system，as we all know，mainly consists of three parts，urban employee medical insurance，residential medicare and new rural credit cooperatives and each one of them has its own characteristics and problems.Thus，according to Leshan’s situation，this text analyzes the feasibility of three－in－one system.Finally，It is proposed that we have found the practical way to this new system and multi－tiered medicare system should be built to solve the problem of“visiting a doctor being difficult and cast much”in effect.

Key Words National Model Medical Insurance Conception Feasibility

当前，我国对普通民众的医疗保障，以社会医疗保险方式为主，医疗救助、商业医疗保险方式为辅。社会医疗保险方式包括三大板块，即城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（简称居民医保）和新型农村合作医疗制度（简称新农合）。社会医疗保险方式的医疗保障制度由政府主导，实行缴费制，对居民医保和新农合还直接给予财政补助；业务经办由政府专门机构负责。虽然社会医疗保险已经实现制度上的全民覆盖，实际参保率也比较高，但是，从待遇水平看，现行制度对于真正解决大众“看病难，看病贵”仍然存在较大差距，制度仍然需要不断地改进和完善。

本文在对现行社会医疗保险制度存在的问题进行检讨的基础上，提出了国民模式的医疗保险制度，并对实现这一制度的可行性进行了重点分析。

一、现行社会医疗保险制度的主要问题

我国现行社会医疗保险的特点:一是采用第三方付费的保险方式，而不是直接提供医疗服务。二是针对不同人群，建立了三种不同的制度。其中，职工医保主要针对城镇劳动人口，主体是单位从业人员（含退休人员）和灵活就业人员，包括在单位就业的农民工。居民医保主要针对城镇户籍的居民，主体是“一老一小”，即未参加职工医保的老年居民和学生、婴幼儿。城镇户籍的非单位从业人员也可以参加居民医保。新农合主要针对农村户籍人口。三是三种制度虽然分别建立，但在制度框架上基本一致，仅具体细节有差异。如均采用缴费制，实行起付线/封顶线，对药品、诊疗项目和服务设施范围采取目录方式管理，符合规定的医疗费用按比例报销等，但缴费标准、目录范围、报销比例等却差异较大。四是在管理和经办上，职工医保和居民医保由劳动保障部门管理、社会保险经办机构经办，新农合则由卫生部门管理、新农合经办机构经办。

从实践效果看，现行制度存在的主要问题是:一是不同人群的医疗待遇差异较大。以乐山市为例，职工医保待遇最高，近四年住院实际平均报销率（全部参保人员基金支付费用占总费用的比例）为56.3%。居民医保待遇次之，因为从2008年7月才开始正式实施，尚无实证数据，预计报销率约为40%。新农合最低，报销率基本维持在30%左右的水平。职工医保基本能够满足参保人员的大病治疗需要，但居民医保和新农合待遇太低，对参保人员的大病负担至多起缓解作用，保障力度较弱。二是制度刚性不足，存在逆选择风险。目前，对于单位从业人员，职工医保是强制性的。但灵活就业人员的职工医保、居民医保和新农合则是自愿原则，无病不保、有病再保的逆选择行为时有发生，严重影响到大数法则发挥作用，对基金收支平衡造成危害。三是三种制度衔接不足，不能够适应人员流动变化的需要。农民工是职工医保和新农合交叉覆盖对象，城镇居民中的劳动年龄段人员是职工医保和居民医保交叉覆盖对象，由于这两个群体流动性很大，所以在缺乏制度有效衔接时，不仅增加了经办工作量，而且也可能出现待遇重复享受。四是财政补助不仅存在歧视，也缺乏效率。居民医保和新农合对参保人员均有财政补助，但补助的标准不一，并且补助采取不区分受助者经济状况的“一刀切”方式，导致补助缺乏效率。五是管理和经办的不统一，难以实现资源共享，不仅增加了行政成本，而且三个结算政策和结算软件系统也使定点医疗机构无所适从。此外，新农合由卫生部门管理，不符合政事分开原则。

二、国民模式医疗保险制度设想及其要素构成

在现行的社会医疗保险制度存在的问题中，最核心的问题是待遇的巨大差异。这种差异不仅来自缴费情况差异，并且来自身份与地域差异，歧视性明显。这不仅与社会保险普惠性、一致性、无歧视等基本原则相违背，也与国家提出的统筹城乡经济社会发展，建立以人为本的和谐社会的政治取向不相适宜。笔者认为，未来制度的演进，必须致力于打破身份与地域，实行人人享有、平等享有的医疗保障目标。为此，笔者提出了国民模式的医疗保险制度设想。

国民模式的医疗保险制度有三大要素:一是全民覆盖，即全体公民，不分身份、地域、经济状况，无一例外地均在制度的覆盖范围内；二是待遇一致，即全体公民，适用一样的待遇政策，在待遇的享有机会和实际报销比例上均是一样的；三是管办统一，即医疗保险的管理和经办机构都是统一的，能够为全体公民提供及时有效的服务，也能够以第三方的身份，对定点医疗机构实施有效的费用谈判和监管，成为促进医疗费用切实降低的重要力量。

三、国民模式医疗保险制度的可行性分析

国民模式医疗保险制度的三大要素，实际上是对其结果的一种描述。要实现这样一个结果，需要相应的机制保证，使其具有可行性。这个机制由两个部分有机构成:一是资金的筹集机制。资金来源必须稳定可靠，并且充足。二是资金的支付管理机制。资金的支付范围必须明确，并且有效。换言之，从缴费角度看，参保者或财政补助的提供者要能够负担并且愿意负担；从待遇角度看，待遇要能够使参保者的基本医疗需求得到切实保障。

在具体探讨可行性之前，我们应对基本医疗保障这个概念有一个基本的认识。基本医疗保障是一切国家医疗保障制度的根本目标，也是衡量制度是否成功的基本和首要的标准。基本医疗保障是一个更倾向于待遇的概念，包括报销的范围和比例。普遍的观点认为，基本医疗保障的核心指标实际报销率应控制在一个合理水平，剩余的费用由患者自负，或者通过商业医疗保险、医疗救助等途径适当解决。这样，不仅有利于解决免费制度必然带来的医疗滥用，也给多层次的医疗保障体系预留了发展空间。

国民模式医疗保险制度，就短期的制度目标而言，就是将职工医保、居民医保和新农合“三合一”，使新农合、居民医保均达到现有职工医保的待遇水平。因此，可行性分析的关键问题是，居民医保和新农合是否能够获得与职工医保同等水平的资金支持？

我们先看职工医保的情况。出于获得数据的便利性和准确性考虑，我们以乐山市市本级职工医保为样本。统计表明，2007年样本年末参保人数为18.26万人，缴费总额为14779万元，其中统筹基金7560万元，占比51.2%。由此，我们得到职工医保的统筹基金负担水平为人均414元。全部参保人员全年住院21431人次，住院总费用为12030万元，统筹基金支付6886万元，平均支付比例为57.2%。此外，还有3500人次享受特殊门诊补助，统筹基金补助了169万元。由此，我们得到职工医保的统筹基金享受水平为386元。统筹基金当年实际结余了505万元，人均结余27.7元。

上述数据表明，国民模式医疗保险制度如果以现行职工医保为目标，其实际筹资水平约为人均400元，对应近60%的统筹基金住院实际报销率和特殊门诊待遇。下面将样本数据放大到居民医保和新农合目标人群进行测算。

乐山市居民医保覆盖对象为53.56万人，居民医保以18周岁为界，设置了两个筹资标准:18周岁以下每人100元，个人负担20元，各级政府补助80元；18周岁以上每人280元，各级政府补助80元。低保家庭、重度残疾、低收入等困难群体约11万人（占总人数的20%），各级政府补助高于普通标准，高出部分约890万元。测算表明，如果全部覆盖，基金总收入为11232万元，人均210元（差额190元）。由此，我们计算出居民医保的差额为10192万元。

乐山市有农村人口约257万人，新农合筹资标准为每人50元，其中个人缴纳10元并归个人所有（相当于职工医保的个人账户），各级政府补助40元（相当于职工医保的统筹基金）。由此，新农合的资金差额人均为360元，累计为92520万元。2008年政府补助提高为80元后，资金差额为82240万元。

由此得出，居民医保和新农合要达到职工医保标准，全市资金总差额为92432万元。表面上看，这是一个十分庞大的资金缺口，但是笔者认为，采取适当对策，这个资金缺口完全可以在很大程度上得到解决。这个对策就是:对当下居民医保和新农合的财政补助政策进行调整，即财政补助并不当然地给予参保人，而是必须经过严格的资格核定，补助给真正的困难群体。具有保险费用完全支付能力和部分支付能力的居民和农民，自己缴纳全部或部分费用。这部分人节约出来的财政补助，仍然纳入基金，归全体参保人，即财政补助总量不变。

乐山市居民医保和新农合总人数311万人（其中困难群体约88万人。居民困难群体比例20%，为10.8万人；农村困难群体比例假设为30%，为77.1万人）。按职工医保400元筹资标准，需要124400万元。资金来源分为两部分:一是各级政府财政补助。按照现在80元每人的标准，可以获得24880万元。对居民医保困难群体原来存在的超标补助，为890万元。即政府补助合计25770万元，占总资金需求的21%。二是参保者自己缴纳的费用。其中，非困难群体223万人按筹资标准全额缴纳，可筹集89200万元，占总资金需求的72%。这样，93%的费用得到保证。剩余的7%的费用，或者由88万困难群体分摊（人均约100元），或由医疗救助资金或再由财政提供全部或部分补助。可见，在新的政策下，国民模式医疗保险完全可以实现基金收支平衡。

四、国民模式医疗保险制度的实现途径及多层次医疗保障体系建设

要推行国民模式医疗保险制度，其关键在于使有缴费能力的群体自食其力，承担起缴费责任；同时，确保财政补助保持现有水平。笔者认为:一方面，对于非困难群体而言，尤其是对于非困难的城镇居民而言，年缴费400元并不是一个过于高昂的费用负担（占乐山市2007年的在岗职工社会平均工资15558元的2.57%，占全市城镇居民人均可支配收入10503元的3.81%，占全市农民人均纯收入4058元的9.9%）；另外一方面，由于大幅度地提高了待遇（相比居民医保提高50%，相比新农合提高100%），能够更切实地保障基本医疗需求。所以，有缴费能力的人必然会欢迎并积极参与到这个制度中来。而对于政府而言，由于并没有增加政府财政支出，所以，政府也乐见其成。

结合目前的实际情况，笔者认为:国民模式医疗保险制度，在具体的实现途径上，首先应该进行机构的整合，即实现管理和经办机构的统一。其次，应该就城乡居民实际的收入状况、基本医疗需求状况和如果实行新制度其参保意愿如何进行调查，以准确的数据为基础，制定出可行的制度细则。其中，考虑到对非单位从业人员的激励和约束，对于缴费年限的政策规定，应着重考虑。此外，如果短期内实现“三合一”有困难，可以考虑居民医保与职工医保先“二合一”过渡。第三，要以新制度为主体和依托，同步发展商业补充医疗保险和城乡医疗救助事业，建立起多层次的医疗保障体系，从而保证国民能够多渠道地获得对医疗需求尤其是大病医疗需求的经济支持。

乐山市从2001年职工医保制度建立开始，就与商业保险公司合作，建立起补充医疗保险制度，效果明显。从最初的只保高额（超过封顶线的医疗费用）到现在的住院全保（起付线补助、住院补助和高额补助），补充医疗保险以其低缴费（年缴128元）、高待遇（平均住院实际报销率达到12.7%，对高额病患报销比例更高，年度最高累计报销可达到25万元）和手续简便（由医保机构代为收费和结算医疗费用），受到普遍欢迎（参保率多年保持在80%左右）。乐山市商业补充医疗保险的成功，不仅证明了依托社会医疗保险发展多层次医疗保障体系是可行的，并且也从侧面反映出大众对于医疗保险的迫切需求，国民模式医疗保险制度的建立和发展具有重大的现实意义。

事实上，“看病难，看病贵”问题的解决，需要多管齐下。“看病难”，反映的是医疗卫生资源分布的不合理，重点在医疗卫生体制改革；“看病贵”，反映的是医疗需求得不到及时和足够的经济支持，重点在建立和发展以社会医疗保险制度为主的多层次医疗保障体系。笔者认为，如果我们能够尽快地实现国民模式医疗保险制度，那么，我们就不仅能够真正为广大人民的基本医疗需求提供稳定有力的经济支持，同时还能够促进医疗卫生资源的合理分布和有效使用，从而使医疗卫生事业和医疗保障事业互相促进、良性发展，真正服务于国民的健康，建立美好的和谐社会。

（该文荣获2008年中国医疗保险论文评选优秀奖）