社会医疗保险基金安全运行和长期平衡的政策研究

社会医疗保险基金安全运行和长期平衡的政策研究

黄显官　余郭莉　彭博文　泸州医学院

【摘　要】　我国的医保改革已经进入了深水区，不进则退。如何在全面推进、完善目前工作的基础上，为即将到来的老龄化社会未雨绸缪，这是摆在我们面前的一个十分重要的课题，需要从医保基金全程所涉及的来源、支出及产生的社会经济效益等环节进行统筹的谋划。来源管理方面，涉及了六个方面，除了日常所提及的扩大参保人数、提高财政补助标准、适当提高征缴比例等三方面外，提出了将罚没资金统筹为福利基金、接受社会捐赠、发行医保彩票等三个新的观点；在支出方面，压缩非正当支出是关键，阐述了堵塞五个方面的漏洞、挤出虚高药价的水分等问题；为了构建公正和谐的就医环境，就需要对弱势群体进行政策倾斜，文中重点阐述了对退休人员及高负担者的制度建设；关于医保资金的运行增效、鼓励商保参与医疗卫生健康行业、建立完善的监督体系、协调各利益主体之间的利益博弈等诸多方面，均作了较为翔实的论述。

【关键词】　医保　以青养老　以富养老　经济效益　社会效益

Abstract China’s health care reform has come to a development bottleneck where if we don’t move forward，we’ll fall behind.How to prepare for the oncoming aging society，based on the promotion and improvement of the present work，is quite an important subject in front of us.This article has carried out an overall plan from such aspects involved in the source，expenditure as well as its social and economic benefits of the medical insurance fund.Source management involves six aspects.In addition to the routinely mentioned expanding the number of insurance owner，improving financial subsidy standards and the collection ratio appropriately，it also includes incorporating the confiscated money into the welfare fund，increasing social donation and health insurance lottery.As for the expenditure of medical insurance fund，it is the key to decrease the non－justifiable expenditure including block of five loopholes and suppression of artificially high drug prices.In order to create a just and harmonious medical environment，we need to care more the vulnerable groups in policy.This paper focuses on the system construction among retired staffs and those with a great burden.Besides，other aspects about medical insurance fund，such as to improve its operation efficiency，to encourage business security to enter medical health industry，to establish perfect supervision system and to coordinate among different interest groups，have also been elaborated in detail.

Key Words Medical Insurance Supported By the Young Supported By the Rich Economic Benefit Social Benefit

社会基本医疗保险是关乎全社会每一个人的最基础而又最重要的民生问题之一，它牵动着每一个人的神经，无论是管理者或是参与者，因为这其中存在着一对最基本的矛盾:有限的资金限制与无限的健康需求。为了平衡该矛盾主体的两方面，就需要对医保基金进行全程统筹谋划，其过程可用筹、用、效三个字描述，其目标可以简单概括为:筹得最大化量的资金（包括在运行过程中所产生的净收益）；将资金用对地方且恰如其分；充分促进全民健康事业发展，获取良好的经济效益和社会效益。不但要做好眼前的工作，还应该具有前瞻性。面对我国日趋老龄化的严峻问题，医保部门更应该未雨绸缪，届时才能得心应手地处理激增的医疗费用所带来的一系列复杂问题。

一、来源管理:扩大来源渠道、增大流入流量

来源管理，十分关键，要拓宽思路，不能只盯着现有的有限渠道。

（一）医保全覆盖，增大参保人基数

扩大参保人基数自然是增加经费来源的渠道之一，不管结果是否净增加，我们也要朝着全民医保的目标前进，这是民生工程建设的重要组成内容之一，不容回避。目前我国所实施的城镇职工医保、城镇居民医保及新农合医保等三种形式从人员构成上囊括了所有人员，但是仍然有极少数人员尚未参保，参保率尚未达到100%，这需要相关人员做更为扎实的基础性工作，把那些尚未参保的人员尽快地全部纳入医保系统中来，尤其是那些偏远山区、牧区的人员，尽管这样会增加国家财政支出，但为民众造福是十分值得的。

（二）提高国家财政资金投入

人均补贴及整体投入的增加会带动医保基金的总量增加:随着国家财力的不断增强，国家投入医保的人均补助资金也在不断地提高，对每一个参保人员的补助、对公立医院的补助以及对特定病种项目的补助，都让人民真切地享受到了国家发展成果。这是令人十分欣慰和鼓舞的。但是这种补助机制尚未常态化、制度化，笔者建议可以与GDP的增长率或总量挂钩，按照固定的或者浮动的比例计算，以确保人民同步享受到国家发展所带来的红利和成果，以期进一步形成国富民强的良性社会形态。

（三）适当提高个人负担比例，尤其是高收入者，逐步形成以富养老、以青养老的健康可持续循环机制

面对我国日趋老龄化的发展趋势，医保应该提前做好应对准备，提前采用日积月累的方式滚存大量的医保资金，而不能到时候才抓急应付，那样不但会产生很多的不良后果，而且也不一定能够填补上需求的巨大缺口。现在就开始行动，用“以富养老、以青养老”的思路，适当提高个人及单位的征缴比例，城镇职工从现在的9%提高到11%（个人和单位各增加一个百分点），提高高收入者的征缴比例（凡是每高于当地平均工资水平一倍的，相应提高一个百分点；高于两倍的，提高两个百分点，以此类推）。现在讲究当年平衡或略有结余的思路固然没有错误，但却是比较短浅的，应该放眼长远和未来，未雨绸缪，因为我国即将进入老龄化社会是不争的事实，我们必须提前准备条件主动迎接，而不能被动地被牵着鼻子走，否则会陷入混乱或者陷入为解决问题而解决问题的尴尬境地。

（四）将罚没资金统筹规划为全民福利基金，其中一部分给医保基金

现在没有人能说得清楚全国每年的政府性及司法性（包括公检法）的罚没收入有多少，但可以肯定的是这一数字绝非小数。笔者建议将各种罚没款统一收归中央，成为全民福利基金，重点支付对象为养老金和医保基金，这样，将会产生极佳的经济和社会效益。

（五）募集社会捐赠资金，设立医保特别救助基金

募集社会捐赠资金，积少成多、集腋成裘，汇聚在一起也能解决很大的问题，所以医保机构应该敞开大门，建立相应的机制，吸纳这样的资金，开设医保特别救助基金，用以帮助那些极度贫困的就医者、大难怪病所导致的自付医药费奇高者、鳏寡孤独就医者。

（六）发行医保类彩票或者从福利彩票的净收入中划入一部分

总结我国发行各类彩票的成功经验，这应该是可行的，通过这一措施，可以积累更多的资金，但它应该全国统一调度，地区之间贫富相济，以期产生最佳的使用效益。

二、资金运行管理:在运动中增加收益，尽量让医保基金池中存量增加

资金的时间价值观的内在要求就是必须让资金运转起来，在运转中获取一定增值收益。

（一）鼓励大量的休眠账户

休眠账户，是指长时间不动用的账户，主要是针对年轻人而言的，如果有大量的休眠账户存在，必将有一部分沉淀资金累积起来，医保基金管理者就可以将其用来投资，从而获得额外的增值收益。

出台相关的配套鼓励措施，尽可能地实现该目的:

①计息。对于休眠账户上的资金休眠达到一定期限的（比如连续休眠期达到18个月及以上的），按照银行的同期利率计算利息。

②奖励。对于连续休眠期在一定期限的（比如24个月及以上），可以按照时间的长短设计梯级式的优惠报销比例或者享受一定的购药或门诊优惠折扣。

③鼓励休眠账户，不是人为地压制人们就医看病，而是要鼓励人们通过保健、体育锻炼及养生等措施健康地生活，不轻易地浪费医药费。

（二）参与虚拟经济方面投资

医保资金可以借助股票、债券等虚拟经济领域进行投资获利，股票、国债、企业债券以及地方政府债券等方式都可以作为候选投资品种，因为是救命钱，所以必须坚持保本稳健的原则，可以委托投资机构或者成立专门的操作机构（最好与社保基金投资机构联合起来）进行实际的操作。

（三）参与实体经济的股权投资

医保资金可以挑选部分具有发展潜力的企业，适度进行股权投资，这样就可以更加稳定地获取更高一些的收益。

（四）储备药品

参与药品的储备，尤其是一些基础性的必备药品，通过储备，既可以调剂市场的供给，又可以获得市场的平均销售利润，远远高于银行的活期利率，是比较好的医保资金投向项目之一。

三、压缩支出总额

这里的压缩不是压缩人们正当的医疗费用支出，而是堵塞漏洞，防止侵占、挪用、浪费医保基金。笔者认为，主要应从以下几方面入手治理。

（一）虚报参保人数及重复参保，骗取国家财政补助

部分医疗机构为了骗取更多的财政性补助资金，采取虚报参保人数和重复参保的手段，人为地增加参保人基数，从而获得按人头划拨的医保基金，再采用不法手段进行截留和私吞。为解决这个问题，可以建立全国联网的参保人员查询和验证系统，财政部门有权使用这个系统的终端，所有参保人员名单需要通过系统验证后才能划拨资金，这样就可以在一定程度上避免重复和作假。

（二）虚拟医疗事实，单独或者结伙分利

这是目前在基层医疗机构表现比较突出的现象，要么医院盗用参保人员的信息背着参保者虚构就医事实，要么与参保人员勾结共同虚构就医事实，目的在于医院单独或者与参保者共同获利。这类违法违纪行为有的已经发展到了明目张胆的地步，比如有极个别的医院让患者带上医保卡去空挂住院，还每天发给一定数额的补助，比免费旅游还划算。如此结伙蚕食国家的医保基金，其手段是何等的卑劣！

前者的调查容易一些，因为参保者毕竟毫不知晓；后者的突破难度就大了很多，因为两者形成了既得利益一体化。为此，笔者建议建立健全出入院录像制度、当事人回访制度、同室患者回访制度、举报监督制度、当事双方处罚制度、违规医院禁入医保结算资格制度等等，只要这一整套制度建立起来了，就会有力地防范和打击这类非法行为。

（三）小病大治造成医疗资源紧缺及医保基金的极度浪费

虽然分级医疗的构建是解决问题的方法，即大病去医院、门诊在基层、康复在社区，但是因为患者想快速地治愈或只相信大医院等心理，导致大医院拥挤不堪而小医院门可罗雀。要改变这种现状，我们就必须建立制度进行引导:将门诊统筹基金划拨到参保者常住地所在的基层医疗机构实施包干使用，参保者就近门诊，按照一定比例报销费用待遇，否则自费。如果本级医疗机构无法治疗的，经过联合会诊之后再逐级转院治疗；大慢病的康复治疗，必须转入社区医院，否则自费。如此一来，就会有序地引导患者养成小病小治、大病大治的良好习惯，可以有效地改变人为造成的就医难、就医贵的窘境。

笔者据此初设社区及基层医疗机构包干门诊费报销方法如表所示，供参考。

要做到这一点，基层医院还需要配套以下措施:一是大医院的名医能够流动执业，将其固定地（定人员、定时间）配套到各基层医院出诊、联合会诊，实现优质资源的均衡配置；二是药物储备要比较齐全和充分；三是改善就医环境（软件和硬件同等重要），以满足辖区患者就医的需要。

（四）医保卡的滥用所致的他用化浪费

购药出售、转让使用、购买非药品类物品及直接套现，这是目前不规范使用医保卡的主要表现，为此需要强化对划卡点的监管、对持卡人的教育。笔者认为，对于此类行为，需要加大对刷卡点的惩处力度，比如一票否决其刷卡结算资格、涉案双倍金额处罚、责任人行业禁入等等。

（五）过度性医疗浪费

不经过渐进治疗而直接用高档次药品或者新特药，在不需要进一步治疗的情形下仍然大量用药等，这些行为的发生与医生的职业道德低下和监督缺失密切相关，为此，要健全监督和惩处机制，加大其违反制度的成本，建立患者、群众和独立第三者的监督，加大对违规者的处罚力度（例如承担过度医疗的费用、暂停或者取消执业资格等等），才可以有效地遏制过度医疗的现象。

四、挤掉药品中的泡沫和水分，节约大量的医保资金

高价药的泛滥，不仅吞噬了大量的医保资金，也繁衍了腐败、败坏了社会风气，到了不得不下重拳整治的时候了。

首先，对药品的定价权的监督，要联手行动。建议发改委与药监部门联手管理，从最基础的配方管起，针对不同的药品类别规定合理的获利水平，限制中间流通费用在成本构成中所占比重，坚决把不合理的费用支出剔除出去。

其次，对所谓的药品招投标机制要进行彻底改革。实行药品的招投标采购的最初目的在于保证质量上乘、价格适中的药品进入医疗机构，但是在执行的过程中却走样了，它演变成了高价药品在医疗机构销售的护身符，每当患者质问为啥同样的药品在医院比药店高出许多时，回答基本千篇一律:这是政府招标定的价。

现在的药品招投标采购多流于形式，药企会通过各种手段进行攻关（攻破招标者）。笔者认为，招标可以招品种、招讲信誉和质量的厂家，对价格实行动态多样本平均价，即组织价格小组，定期（如一个季度）抽取辖区内市场上公开销售的多个同名药品的价格，取其平均价格作为医保与医院的结算价，从而避免独家药厂在某一个医院或区域垄断价格销售的局面。

最后，重中之重的是医药要彻底分家，坚决取消以药养医的陈旧做法。有人说国家无法拿出巨大的资金来补助给医疗机构，事实上果真如此吗？我们可以举例来算一算，假如某医院的年药品销售收入是1亿元，其获利水平为20%，即年获利2000万元，这也就是假如剥离药品销售需要国家财政补足的部分，看似数据巨大，但是实际又如何呢？我们换一个角度来计算，这1亿元的药品收入中，药品虚高定价的水平起码维持在30%～50%的水平，也就是3000～5000万元，这部分钱是用国家医保资金来支付的，但却用得不明不白，被中间流通的各个环节给隐性吞噬了，数据的对比结果应该是国家还有结余。退一步来说，假若医药仍然可以销售药品，但其价格与市场价持平（取消药品医院药品加成）或者采用上述的动态多样本平均价，让它获取平均利润，这样为国家节约的医保资金将会更多。

五、对弱势群体重点倾斜

这里所指的弱势群体重点是指退休人员、低收入者及高额医疗费负担者等三类人员，对于后两者，可以通过上述的医保特别救助基金来解决，这里重点阐述退休人员。

目前普遍存在的现状是:退休越早的人员，年龄越大，工资越少，以工资基数为分配要素的医保门诊等费用相应较少，但是他们对医药费的需求量却最大，这是非常不合理的。因为收入高者其生活条件相对要好，保健预防措施相对要全面一些，个人承担费用的能力相对要强一些，而低收入者则处于明显的劣势，所以必须改变这种分配不科学的传统方式，改用“年龄”这个参数来配置医药费，这样才科学、合理和公平。

首先，按照年龄系数来分配门诊费。将某一区域可以分配的门诊统筹基金除以所有参保人员的年龄之和，得到年龄系数，然后用参保者的年龄乘以年龄系数就是其应得的门诊统筹费用，其结果与“年龄”参数正相关，保证了年龄大者的利益，也符合“以青养老、以富养老”的发展思路。

其次，按照“年龄”来设计梯级的住院费用报销比例。尽管目前各地在住院费用报销方面已经考虑到了年龄因素，但是划分比较粗放，大多分为在职和退休两大类，实际上还可以根据年龄段进行细化，这样更加切合实际。

笔者将医院级别和年龄龄结构两个指标有效地结合起来，遵照年龄倾斜原则，初设了以下表格供参考。

另外，对于医保特别救助基金的使用，也可以参照相关的要素进行较为公平地分配，笔者主要依据自付医疗费的绝对支出额与家庭总收入的比值（简称支出比）、救助对象年收入与当地年均收入的比值（简称收入比）等两个指标初设了下表（其中自付总额＝医疗费总额－各类保险赔付额之和、可报销金额＝自付总额－个人年收入总额×50%、实际救助金额＝可报销金额×报销比例）。

六、建立和完善立体监督体系，重点是第三方监督

新闻舆论监督、群众举报监督、监管机构监督都是非常必要的，还可建立一种举报奖励机制，把监督者的积极性调动起来并把参与面不断地扩大，让那些违规违法行为无处藏身。同时还应加强事中监督这一重要环节。

引入保险公司的参与。现在各地多采用商业保险公司承担补充医疗保险的形式引入了保险监督，但是由于专业人员数量的限制，保险公司的监督作用远未发挥出来，这是下一步需要强化的薄弱关键点，要让保险公司敢于对医院的不当医疗行为说不，并让具体的医院或医生承担过度医疗、弄虚作假等违禁行为所造成的严重后果。

临床药剂师对处方权进行监督。诊治权与用药权分离，这是着眼于用药安全的制度设计，即医生主要负责诊治，临床药剂师根据医生的治疗方案配备药品，医生与药剂师相对分离并相互监督，这样实施的结果，会产生良好的效果:限制和规范医生一人独断的用药权，从而对过度医疗、药品营销过程中的商业贿赂等丑恶现象进行有效的遏制，如果再将临床药剂师剥离医院管理，其成效会更加显著。

建立独立的医疗监理机构，对医疗行为进行客观公正的评估、评价。笔者认为可以做这方面的探索性试点，这个独立权威的医疗监理机构，可以在事前、事中和事后三个阶段介入，对患者所获的医疗服务进行全面的分析、监督和评价，打破医院独大的话语权，让患者不花冤枉钱。

七、严格监管医疗机构之间、医疗机构与医保管理机构之间的利益博弈

医疗机构为了生存和发展，获取利润是必然的，但是我们只能允许其通过合法、合规的手段来实现，否则就应该禁止。不可否认的是，在这一规范的过程中，会出现许多违规的利益博弈行为，需要加以严格的监管。

一是医疗机构之间的恶性竞争。这其中，高级别医院会占尽优势，他们可能会凭借其技术和硬件优势截留病人，同时其他医疗机构之间也会出现通过不当的方式抢病人的现象，为此，我们就必须严格执行划区域分级医疗的原则来引导和规范；同时，我们也需要建立真正的福利性的公立医院来平衡区域性医疗资源差异过大的问题，即在区域性医疗机构尚不能满足其辖区居民医疗的情况下，可以有条件地实行跨区域进入公立医院就医。

二是医院与医保管理机构之间的利益博弈。医疗机构肯定想尽可能地多收钱，而医保管理机构坚持的原则是适度并尽可能降低，于是这对矛盾就得通过一系列的方式进行化解、平衡。引入保险监督防止过度医疗、医药分家、诊治与用药权的分离、建立医疗监理机制等措施都能起到一定的作用，目前各地还采取了通过谈判方式按病种付费、总量付费、各种比例考核与限制等众多的方法，收到了较好的效果。如果将上述多种方法有机地结合起来，其效果将是十分显著的。

现在各地根据自身的特点陆续推出了各种探索性的措施，尚未形成全国一盘棋的统一局面，笔者建议管理部门尽快将那些成功的经验总结研究后上升为制度，以期全面推行。

最近据新闻报道，某些地方的医院由于利益关系，拒收参保人员就医，这是十分错误的，是一种追求短期高额利润的急功近利的纯商业化行为，违背了医院存在的宗旨，忽视了其存在的社会责任，扰乱了全国医保的正常秩序，主管部门必须责令其立即纠正，对责任人应予以严厉追责。

八、鼓励商业保险公司进入医疗、卫生、健康事业领域，实现人们的多层次需求

一般来说，基本医疗满足的是绝大多数人对医疗的基础需求，而对于高收入者等各类人员会有其他的不同需求，这是基本医保无法解决的，国家应该出台相应的诸如税收优惠等配套政策鼓励商业保险公司进入，从而构建起完整的无缝对接的医疗保险体系，从整体上有力地推进我国卫生医疗事业健康有序的发展，尤其是在未来老龄化社会中对医疗保健事业做出重要的贡献。

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（该文荣获2012年四川省医疗保险论文评选二等奖）