全民医保时代的医疗机构角色定位及医保工作建议

全民医保时代的医疗机构角色定位及医保工作建议

谢仲清　攀枝花市医疗保险管理局

【摘　要】　医疗机构是我国城乡基本医疗保险制度建设的重要参与者和新一轮医药卫生体制改革的主力军，其医疗保险工作的目标利益取向和医护人员的医疗服务行为，对城乡基本医疗保险制度的可持续发展和新一轮医药卫生体制改革的成败起着举足轻重的作用。本文通过对我国城乡基本医疗保险制度建设的现状及未来发展趋势的分析，就全民医保时代的医疗机构角色定位及医院医保工作提出了一些看法和见解。

【关键词】　医疗保险　医疗机构

Abstract Medical institutions are not only the main force of China’s rural and urban basic medical insurance system，but also the important participants of the reform of medical care system in the new round.The interest orientation of medical insurance and the target of medical service behavior will play a decisive role for making the sustainable development of the basic medical insurance system and promoting the medical health system reform in the new round.By analyzing the present situation of the basic medical insurance system and its future development trend，this paper puts forward some views and opinions.

Key Words Medical insurance Medical institutions

1998年底，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），标志着我国城乡基本医疗保险制度改革正式拉开了序幕。2009年3月，中共中央、国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号），提出了加快推进基本医疗保障制度建设的新要求及目标任务。十余年来，改革取得了显著成效，我国城乡基本医疗保险制度体系建设实现了从制度全覆盖到人员基本覆盖的飞跃，基本医疗保险制度的保障能力逐步提高，中国社会已经迈向了“全民医保”时代。

作为城乡居民医疗服务提供方的各级医疗机构（尤其是公立医疗机构），是我国城乡基本医疗保险制度建设的重要参与者和新一轮医药卫生体制改革的主力军，其医疗保险工作的目标利益取向和医护人员的医疗服务行为，对城乡基本医疗保险制度的可持续发展和新一轮医药卫生体制改革的成败起着举足轻重的作用。本文就全民医保时代的医院角色定位及医保工作谈一些粗浅看法。

一、我国城乡基本医疗保险制度建设的总体情况及未来发展趋势

（一）基本医保制度建设的总体情况

1.基本医疗保险制度已经覆盖全国城乡居民

目前，我国已经建立了覆盖全体城乡居民的三大基本医疗保险制度，即城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗，其中:城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围为城镇从业人员，城镇居民基本医疗保险制度的覆盖范围为城镇未从业居民，新型农村合作医疗的覆盖范围为全体农村村民。城乡基本医疗保险制度全覆盖意味着中华人民共和国境内的任何中国公民，只要他愿意参加基本医疗保险，都有与之相对应的制度安排。其中，城镇各类用人单位职工及其退休人员，属于国家法律规定强制性参保的群体。

2.全国城乡基本医保的整体参保率已突破95%

我国内地总人口13.47亿人，截至2011年底，全国城乡基本医疗保险总参保人数已经突破13亿人，其中参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人数已超过4.7亿人，参加新型农村合作医疗的人数接近8.3亿人。全国城乡基本医疗保险的整体参保率已突破95%，“人人享有基本医疗保障”的目标任务在我国已基本实现。

（二）我国城乡基本医疗保险的未来发展趋势

1.医疗保险统筹层次将逐步提高

提高统筹层次是增强社会医疗保险基金抗风险能力的重要手段，也是各级政府和社会医疗保险经办机构的重要工作目标。近年来，全国绝大多数地区的城镇基本医疗保险已先后实现了市级统筹，一些地区的新型农村合作医疗也开始逐步由县（区）级统筹提高到地（市）级统筹。可以预见，我国城乡基本医疗保险的统筹层次一定会在不久的将来全面实现地（市）级统筹，今后条件成熟时还有可能过渡到省级统筹乃至全国统筹。

2.城乡医保一体化是大势所趋

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗都属于政府举办的社会保险范畴，在公共服务领域，像城乡基本医疗保险这样性质完全相同的同一件事情，自上而下由两个行政主管机关和各自设立的经办机构来管理的现象不可能长期存续下去，这不符合服务型政府“低成本、高效率”的目标取向。因此，城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗集中在一个部门来管理和经办是大势所趋、人心所向。集中是必然的，至于集中到哪个部门，则是中央政府的决策而已。无论谁来管理和经办，都不影响事物的本质。

3.医保基金将成为医院收入的主要来源

全民医保时代的到来、医保统筹层次的不断提高和城乡医疗保险一体化的实现，意味着到医疗机构就医的人绝大多数都是城乡基本医疗保险的参保人员，医保病员的大部分医疗费用将由医疗保险基金来分担。按照城乡基本医疗保险的就医管理要求及费用结算方式规定，在统筹地区定点医疗机构就医的参保患者，其医疗费用必须实行前台实时结算。因此，医疗机构特别是公立医院的主要收入将来自于城乡基本医疗保险基金。换句话说，担负基本医疗保险基金管理责任的各级社会医疗保险经办机构，将逐步成为医疗保险定点医院的“大客户”。

4.各级医保经办机构的工作重点将逐步转向提升经办管理水平和加强医疗服务监管

经过十多年的不懈努力，我国95%以上的城乡居民都已经参加了基本医疗保险，其基本医疗需求有了保障。少数经济困难暂时未参加医疗保险的人员，如确实因病致贫难以维持基本生活的，也将有城乡医疗救助、慈善机构助医、社团及民间助医等渠道保障其基本生存问题。加之，随着《中华人民共和国社会保险法》的颁布实施，各类用人单位参保、缴费的自觉性和职工维权意识的逐步增强，各级劳动保障监察机构工作力度的不断加大，今后，扩大医疗保险的制度覆盖面和提高参保、征缴率已不再是各级医疗保险经办机构的工作重点，医疗保险经办机构的主要精力将由过去轰轰烈烈的扩面、征缴转向提升经办管理服务质量和加强对定点医疗机构、定点零售药店医疗服务行为的监督管理。

二、全民医保背景之下的定点医院角色定位

（一）为群众提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务，是医疗机构及其医护人员义不容辞的责任

我国新一轮医药卫生体制改革（简称“新医改”）从2009年年初开始启动，党中央、国务院确定的三年（2009—2011）目标任务是:有效减轻城乡居民的就医费用负担，切实缓解人民群众“看病难、看病贵”问题。我国新医改要实现的最终目标是:建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务。新医改作为新中国成立60周年前夕党中央、国务院隆重推出的一项献礼性的民生工程，给全国老百姓描绘的一幅美好蓝图是:平时少得病，得病有保障，看病更方便，治病少花钱。人民群众对新医改将给他们带来的实惠翘首以待、期盼已久。如今，三年时间已经过去，新医改确实取得了阶段性成效，但实事求是地讲，成绩还远谈不上“显著”和“突出”，某些方面离预定目标还有很大差距，老百姓对新医改的成果体会也还不够真切。下一步，各级政府相关职能部门特别是以医疗机构为主体的医疗卫生部门还有许多工作需要扎扎实实地去开展。

国务院《关于医药卫生体制改革近期重点实施方案》把医疗保障体系与公共卫生服务体系、医疗服务体系、药品供应保障体系并列为基本医疗卫生制度的四大体系，并把加快推进基本医疗保障制度建设摆在2009—2011年五项重点改革的第一位，充分体现了党中央、国务院对基本医疗保险制度体系建设的高度重视，也充分说明了基本医疗保险事业是事关广大人民群众切身利益的基础性民生工程，基本医疗保险制度能否可持续发展直接关系到新医改的成败。关于我国城乡医疗保险制度建设的基本原则，党中央、国务院明确指出:必须立足于初级阶段的基本国情，充分考虑各方面的经济承受能力，着眼于“广覆盖、保基本、可持续”。因此，各级医疗机构及其医护人员，务必要充分领会新医改的大政方针和目标任务，要把握和理解医疗保险制度建设的基本原则，要把“少花钱、治好病”作为事业发展和奉献社会的最高追求。

（二）医疗机构及其医护人员应当而且必须成为新医改的主力军和实践者

各级医疗机构作为城乡居民基本医疗服务的提供方，掌握着医疗费用控制的主动权，其医护人员的医疗服务行为直接决定着医保基金是否花得合理，医护人员肩上的责任非常重大。既然全民医保时代医院的主要收入要依靠医保基金，“皮之不存，毛将焉附”，如果基本医疗保险制度不能做到可持续发展，医疗机构的生存和发展也必将面临严峻的挑战，医护人员的个人收益也会毫无悬念地受到影响。因此，医疗机构及其医护人员，既要对新医改的大政方针和政策导向有足够的认识，也要对城乡基本医疗保险制度改革的基本原则（即“广覆盖、保基本、可持续”和“基金以收定支、收支相抵略有结余”）给予充分的理解。医疗机构及其医护人员只有把握大局，认清形势，争做新医改的主力军和实践者，在国家政策的引导下，加强内部管理，提升医技水平，降低医疗费用，竭诚为患者服务，努力为政府分忧，才能在“全民医保”的大背景下站稳脚跟并不断发展，才能凭借“基本医疗保险定点医院”这块金字招牌提升医院形象，步入经济效益和社会效益双丰收的良性循环。

（三）医疗机构应把努力实现“医、患、保三方共赢”作为本单位医保工作的重要目标

随着全民医保时代的到来，参保患者的医疗费用结算及支付方式发生了重大变化，政府组建的社会医疗保险经办机构作为医疗费用结算支付的重要角色介入到医患关系中，使传统的医疗问题两方（医、患）关系转变为三方（医、患、保）关系。由于疾病学科的复杂性、医疗行为的垄断性、医疗信息的不对称性和社会医疗保险的特殊性（特殊性之一就是参保患者在统筹地区范围内定点医疗机构就医一律实行前台网络实时结算），决定了定点医疗机构、参保患者和医保经办机构三者之间存在以下关联:第一，社会医保经办机构对参保患者承担保险责任，但他没有条件直接给参保患者治病，而是需要向第三方——医疗机构购买医疗服务；第二，参保患者到定点医院就医后，不用先与医院结清费用再到医保经办机构索赔，而是在定点医院前台就能够得到赔付；第三，定点医院向参保患者提供了医疗服务后，不向病员收取应当由医保基金支付的那一部分费用，而是在事后向医保经办机构申报结算。如果我们要打个通俗比方的话，医、患、保三方关系其实就是:病员吃饭有人付账，医院请客不用出钱，医保掏钱无法点菜。

在目前情况下，医、患、保三方各自的目标取向是什么呢？不言而喻，定点医院追求的是:靠病员多挣钱，盼医保快付账；参保患者看重的是:早点把病治好，尽量少掏腰包；保险机构在乎的是:基金花得合理，参保人员满意。定点医院、参保患者、保险机构三方虽然有各自的利益追求，但从本质上讲没有根本的利益冲突，只要参与各方都能遵守公平合理和诚实守信原则，顾全大局，换位思考，是完全可以做到三方共赢的。所谓“医、患、保三方共赢”，其基本要义应该是:医疗机构——适度利益有保障，参保患者——看病就医得实惠，保险制度——平稳运行可持续。

三、对定点医院医疗保险工作的几点建议

（一）严格遵守规章制度

基本医疗保险是政府举办的保险，医保病员在定点医院治了病，大部分医疗费用要由医保经办机构用医疗保险基金来给他们“埋单”。要把钱往外拿，就要拿得明白，更何况我们的医保基金十分有限，任何一笔费用支出都要接受相关部门和上级机关的监督、审计。政府主管机关和医疗保险经办机构为了把有限的基金用在刀刃上，必然最关心钱花得是否真实？是否值得？自然就会制定一些规则和制度来约束定点医疗机构及其医护人员的医疗服务行为。因此，定点医院的医护人员一定要准确把握城乡医疗保险的基本原则和具体政策要点，严格遵守规章制度。

（二）把握大的形势，做好细节工作

1.观念要转变

我国城乡基本医疗保险制度建立以前，通常情况下，人们生病住院，必须用现金或持单位支票向医院全额预交即将发生的住院费，即“先交钱、后治病”。由于医疗问题的专业性强，加上病员医药知识的局限性以及公费、劳保医疗本身的制度缺陷，使得病员及其单位没有费用审核的条件和机制，医院拿出的费用清单，病员或其单位只能被动照单付费。由此也越来越助长了公费、劳保医疗时代一些医疗机构过度医疗或违规收费等不规范行为，导致公费、劳保医疗费用快速不合理增长，财政和企业不堪重负，这也正是国务院决定进行城镇职工基本医疗保险制度改革的重要原因之一。随着我国城乡基本医疗保险制度体系的建立、全民医保目标任务的实现，医疗费用结算及支付方式也发生了重大变革。医疗保险经办机构作为政府的执行机构和国家社会医疗保险义务的受托人，它在新型基本医疗保险制度建设中的职责之一就是加强医疗服务监管，拒付不合理费用。定点医院及其医护人员必须要更新观念，适应这种变化。

2.形势要看清

医保基金是国家社会保险专项资金，这笔钱被老百姓称之为“救命钱”，违规侵占医保基金的行为，被官方形象地比喻为碰“高压线”。我国《社会保险法》已正式实施，国家对社保基金的监管力度也在逐步加大，政府组建医疗保险经办机构的目的之一，就是要将医保基金集中起来由医保经办机构统筹调剂使用，变“照单给钱”为“审核拨付”。所谓审核，通俗讲就是“挑毛病”“找问题”。落实到具体工作内容上，医保经办机构主要看定点医院的治疗方案是否体现节俭治疗原则？检查（测）、用药是否相对合理？医疗收费是否符合物价政策？是否将自费医疗费纳入基金支付范围？是否遵守定点服务协议约定及其他相关政策规定？定点医疗机构及其医护人员如果看不清形势，过度追求部门利益或小集团利益，不讲诚信，投机取巧，必将弄巧成拙、搬起石头砸自己的脚。

3.工作要做细

近年来，为了确保医保基金的合理使用，各级政府职能部门逐步建立和完善了社保基金监管制度，并有审计、财政、上级主管机关等部门定期或不定期地进行医疗保险专项检查或全面审计监督。医保经办机构及其工作人员既有保证医保基金合理支出的责任，也有追求自己工作稳定的动力。因此，医护人员一定要把握当前大势，把细节工作做好，要让自己的医疗服务行为对得起自己的良心、经得起历史的检验。

（三）控制医疗费用不合理增长是医院医保工作永恒的主题，医护人员必须树立“节俭治疗”的理念

1.医保基金有医护人员自己的一份

人们花钱办事有一种普遍心理，那就是:花自己的钱给自己办事，既懂得节约又讲究效果；花自己的钱给别人办事，只讲节约不看效果；花别人的钱给自己办事，不懂得节约但看重效果；花别人的钱给别人办事，既不讲节约也不看效果。现在有些定点医院的医生同志往往把自己在行医过程中的角色定位为花别人（医保经办机构）的钱给别人（参保患者）办事，并且医院和本人还能从中有所获利。所以，常常大手大脚、不算经济账，不顾医保基金的支撑能力和病员的承受能力，热衷于向病员及其亲属推荐高档药物、昂贵医用材料，造成医保基金浪费和病员负担加重。其实，医保基金不是政府的钱，更不是医保经办机构的钱，而是包括全体医护人员在内的所有参保人员共有的健康保障基金。社会医疗保险的特点之一就是“基金统筹共济”，尽管人们十分渴望健康长寿，但科学规律告诉我们:人食五谷，难免病痛；年轻健康时应想到老弱多病时。因此，医护人员节约医保基金，实际上是在给自己攒救命钱。

2.基金不宽余，政府有底线

我国尚处于社会主义初级阶段，我们的国家目前还不是很富裕，特别是部分中西部地区的人们生活还比较困难，基本医疗保险费的筹资比例不可能确定得太高，医保基金的总量十分有限。各级政府在医疗保险问题上也有底线，这条底线就是基本医疗保险只能提供最基本的医疗保障，政府不容许弄虚作假，更不容许因弄虚作假、铺张浪费和管理不善而带来的医保基金收不抵支。因此，定点医疗机构及其医护人员尤其是有处方权的医生们，一定要树立节约意识，要笔下留情，千万不要为了追求部门或个人经济利益去做“一字值千金”的事。医护人员不要试图突破政府在基本医疗保险问题上的底线，一旦底线突破，必然多方受损。

3.老百姓十分渴望新医改给他们带来看得见的实惠

新医改已进行了三年多时间，药品也若干次的大幅度降价，老百姓对新医改将要给他们带来的实惠早就翘首以待了，他们对新医改成果最直接的验收标准，就是看医疗费用快速增长的势头有没有降下来。医疗机构及其医护人员是新医改的主力军，应当拿出点实实在在的成果来证明自己为解决群众“看病贵”问题做出了努力。在老百姓心目中，凭借大型仪器、设备看病和依靠进口药物、昂贵材料治病的医生不一定是好医生，能够花最少的钱把病治好的医生才是最受欢迎的医生，因此，医护人员必须要转变观念，既要积极救死扶伤，又要学会算经济账。

（四）医院医保工作必须全员参与

我国城乡基本医疗保险保险制度在不断完善，管理在逐步规范，监管也更加严格。参保患者在定点医院就医后，属于医保基金支付那部分费用由医疗机构向医保经办机构申报结算，这些钱医院要实实在在拿到手，必须要过审核关。因此，定点医院全体医护人员提高认识和学习领会医保政策规定已经十分必要并迫在眉睫。这不是政府和医保经办机构对医院的要求，而是定点医疗机构自身发展的需要。现在，一些医护人员不重视医院医保工作，不认真学习医疗保险政策规定，出了问题之后总是过多地强调客观原因，常以“疏忽、失误”为借口推卸责任。事实上，疏忽、失误纵然有千条万条理由，但总归要付出高昂的代价，或者说要交足够的学费。当今世界，医疗领域里的好东西（比如新药特药、先进仪器设备、新型治疗手段、昂贵医用材料等）非常多，好东西是一把双刃剑，鱼和熊掌不可兼得。如果医护人员不识大体、不顾大局，过分追求部门利益或个人利益，恶意违规违法套取医疗保险基金，必然会给医院的整体利益带来重大损失，甚至使医院的生存和发展遭受毁灭性的打击。

参考文献

［1］国务院.关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）（国发〔2009〕12号）［G］.2009－3－18.

［2］中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见（中发〔2009〕6号）［G］.2009－3－17.

（该文荣获2012年四川省医疗保险论文评选三等奖）