专家独立评审在医疗费用审核中的作用

专家独立评审在医疗费用审核中的作用

李　洪　成都市武侯区医疗保险管理局

【摘　要】　医疗费用审核是医疗保险经办机构对定点医疗机构监管的主要手段之一，通过对定点医疗机构申报支付医疗费用的合规性、合理性的审核，分析和了解定点医疗机构医疗服务行为的规范程度，掌握定点医疗机构执行医疗保险政策及履行医疗保险服务协议的情况。成都武侯区结合医疗费用审核的实际情况，针对医疗费用审核存在的问题，引入第三方监管机制，采取专家独立评审的方式，进一步提高医疗费用审核的质量和效率，促进定点医疗机构医疗服务行为的规范化。

【关键词】　专家　审核

Abstract Medical expenses screening is one of the main means of supervision on designated medical institutions by medical insurance administrations.By auditing compliance and rationality of their declaration of medical expenses，medical insurance administrations can analyze and realize the degree of standardization of medical services provided by designated medical institutions and have a good knowledge of their implementation of medical insurance policies and fulfillment of medical insurance service agreement.According to existing problems and the actual situation of medical expenses screening in Wuhou district of Chengdu，a third－party supervision mechanism is introduced and an approach of experts’independent review is adopted so as to further improve the quality and efficiency of medical expenses screening，meanwhile，further enhance the standardization of medical service behaviors of designated medical institutions.

Key Words Experts Screening

目前，成都市医疗保险经办机构对定点医疗机构监管的主要手段之一，就是对参保病人在定点医疗机构已发生的住院医疗费用和门诊特殊疾病医疗费用，依据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（成都市人民政府令第154号）、《成都市城乡居民基本医疗保险试行办法》（成都市人民政府令第155号）等行政法规，以及《四川省基本医疗保险、工伤和生育保险药品目录》（2010年版）、《成都市医疗服务价格》和《成都市医疗保险医用材料目录》（简称“三目录”），由医疗保险经办机构负责对其费用的合规性、合理性进行事后审核。审核的主要方法是对定点医疗机构上传的费用清单或逐单审核或实行按比例抽审，对审核中发现的违规及不合理费用据实扣减。

一、现有医疗费用审核的基本情况

（一）医疗费用审核方式

从我市基本医疗保险制度建立以来，对参保病人在定点医疗机构发生的住院或门诊特殊疾病医疗费用，均是由医保经办机构对定点医疗机构上传的住院费用清单或病人全额垫付出院后提供的住院费用清单进行逐单审核（或按比例抽审），并以此作为医保经办机构对定点医疗机构医疗服务行为及医疗保险基金事后监管的主要手段。

（二）医疗费用审核方式存在的问题

在医保制度建立的初期，参保覆盖面不大，参保人数不多，定点医疗机构医疗服务行为较规范的情况下，通过这种方式，对监督定点医疗机构医疗服务行为，保证医保基金的安全、合理运行起到了一定的作用。

但是，近年来，随着我市城乡统筹进程加快，城镇职工、城乡居民基本医疗保险制度得以不断完善，医疗保险参保覆盖面逐步扩大，参保人数逐年递增。以武侯区为例，自2003年7月以来，城镇职工基本医疗保险的参保范围由最初的机关事业单位扩大到企业职工、个体工商户、自由职业者和灵活就业人员，参加城镇职工基本医疗保险的人数从2万多人增至2012年8月的32.75万人，增长近16倍，而城乡居民基本医疗保险参保人数也高达19.66万人；同时，城镇职工基本医疗保险统筹基金的支出也由2003年的2000万元左右增至2011年的近4.3亿元，增长约21.5倍。伴随而生的是定点医疗机构数量的增长，且定点医疗机构医疗服务过度的倾向比较明显。

由于形势的变化，现有的医疗费用审核方式已越来越不适应新形势的需要，暴露出的问题也越来越明显，具体表现如下:

（1）由于参保人数增长，住院病人增多，定点医疗机构数量增加，导致医疗费用审核量快速增长，各医保经办机构审核人员在费用审核中逐单审核的压力大、效率不高。

武侯区现有医疗费用审核人员12人，按初审、复审、终审岗位划分，分别授权，各司其职，平均每月审核的费用清单约5000人次，人均每天审核227人次，审核工作强度大，对审核质量和效率影响较大。

（2）审核扣款率不高，对定点医疗机构合理用药、合理治疗的促进作用不明显。以武侯区2011年度审核结算的情况为例，全年基本医疗保险统筹基金支付总额约4.1亿元，审核扣款总额548万元，占支付总额的1.1%，仅是定点医疗机构从医保基金获取收入的“九牛一毛”，对规范定点医疗机构医疗服务行为作用不大。

（3）现有医疗费用审核方式是在系统中提取定点医疗机构上传的费用清单逐单逐项审核，没有医疗费用对应的病历作印证，费用发生的真实性、合理性得不到核实。

二、专家独立评审的运行机制

鉴于现有的医疗费用审核方式存在的问题，武侯区社保（医保）局结合自身工作的实际，积极探索和尝试医疗费用审核的有效方式，引入“第三方监管”机制，通过建立“专家独立评审”制度，加大对定点医疗机构和医保基金监管的力度。

医疗保险专家独立评审是指由武侯区（医保）社保局从“武侯区医疗保险专家库”中随机抽取6至12名专家，分组对定点医疗机构住院和门诊特殊疾病病人的医疗费用的合规性、合理性采取“背靠背”的方式，对同一病案结合医疗费用清单和病历各自独立评审，独立做出评审结论的一种全新的医疗费用审核方式。

（一）专家来源

2012年初，武侯区社保（医保）局为给专家独立评审打下良好的基础，通过协商，由辖区二级及以上定点医疗机构推荐了175名专家，建立了“武侯区医疗保险专家库”。专家包括内科、外科、儿科、眼科、护理、医技、医保等专业中级及以上职称的人才，年龄在28岁以上55岁以下，临床工作5年以上。

（二）专家组的构成

根据工作需要，针对日常医疗费用审核中有争议的单笔大额医疗费用和对定点医疗机构的专项检查，分别从专家库中随机抽取6至12名专家，组成内科和外科两个专家组，每组成员必须是单数，由医保经办机构组织评审活动。为保证专家独立评审的公正与公平，还规定了“专家回避制”（即抽调专家不得审本院病案）。

（三）专家独立评审的内容

入院指针是否明确，治疗方案的合理性，检查项目的合理性和大型检查项目的阳性率，药品使用的合理性，病程记录的真实性，外伤的真实性，其他需评审的事项。

（四）专家独立评审的原则

依据卫生部最新临床路径，依据医疗保险政策规定，临床实践可控范围内的灵活性，病历书写规范性，评审结果客观、公正，少数服从多数。

（五）专家独立评审的方式

专家独立评审采取“看”和“问”相结合的方式。“看”即看病历、看检查报告、看医嘱执行单，“问”即问病人、问经治医生。医疗保险专家独立评审的结果，按照不同专家对同一病案相同评审项目的意见为据。如专家意见不一致，按照少数服从多数的原则由专家组定论。

（六）专家独立评审的工作流程

确定专家独立评审的对象→随机抽取专家组成专家组→抽调问题病案→医保经办机构组织评审活动→专家填写“专家独立评审统计表”

经办机构工作人员汇总填写“专家独立评审结论汇总表”→依据专家评审结论拟定“专家独立评审结论告知书”下发被审医院→对经专家独立评审结论一致有问题的医院按协议处理

三、专家独立评审的积极作用

今年，武侯区社保（医保）局在医疗保险基金专项行动中，采取定点医疗机构交叉检查的方式，结合专家独立评审，对辖区34个定点医疗机构进行了检查。对检查中发现问题的18个定点医疗机构共抽调108份病历交由专家独立评审，经专家独立评审后，对16个定点医疗机构下发了整改通知书，暂停2个定点医疗机构医保业务，专家独立评审的作用较为明显。

（一）专家独立评审是对定点医疗机构和医保基金监管不可或缺的重要手段

尽管专家独立评审依然是对定点医疗机构进行事后监管的一种手段，但与医保经办机构日常医疗费用审核方式不同的是，专家独立评审的指向性和目的性更强。日常医疗费用的审核是审核人员与医院、病人“背靠背”，只看清单、不看病历，是“只见树木、不见森林”的审核方式，审核重扣款，轻费用发生的真实性；而专家独立评审是针对问题病案和问题医院，有选择、有重点的抽调病案，是专家之间“背靠背”的审核方式，审核重在审费用的真实性，并可与主治医护人员面对面交流、询问，增强了评审的客观性和公正性，对定点医疗机构的医疗服务行为造成压力，有利于促进定点医疗机构治疗、用药、检查的合理与规范。

（二）专家独立评审弥补了经办机构自身能力不足的问题

实际工作中，对定点医疗机构上传费用清单审核的方式，无论是逐单审核，还是实行抽审，负责审核的工作人员尽管也是医护专业出身，也有相当时间的从业经历，但由于脱离临床时间较长，所学专业知识和临床经验的限制等因素，导致在费用审核过程中对“三目录”的依赖性较强，审核扣款也仅局限于目录范围之外的费用，缺乏对医疗费用真实性的正确分析与判断，自身能力不足的问题日益暴露出来。引入专家独立评审机制，借助于专家的专业知识和能力，发挥专家临床经验丰富、接触前沿医疗技术较为直接的优势，在医疗费用审核中去伪存真、去粗取精，有效地弥补了经办机构自身能力不足的问题。

（三）专家独立评审进一步提高了医保经办机构的公信力

多年来，医保经办机构在医疗费用审核方面的固有模式，因审核人员长期脱离临床实践，对医疗技术快速发展的反应较慢，加之审核人员专业技术的局限性，以及经办机构自审自裁的决策机制，使得医保费用审核工作在定点医疗机构监管过程中的公信力不足，对定点医疗机构违约性质的认定缺乏客观、公正的依据，违约处罚难度较大。采取专家独立评审的方式，经专家“背靠背”独立评审的结论，因是受检定点医疗机构和医保经办机构之外的“第三方”人员依据其专业及经验所作出的判定，且按照少数服从多数的原则客观评判，无论是违规违约行为的定性，还是违规违约金额的确定，其公正性更容易被受检医院接受，大大提高了医保经办机构的公信力。此举，对进一步提高定点医疗机构及医保基金监管的水平和效率起到了积极的促进作用。

四、进一步完善专家独立评审制度

引入定点医疗机构“第三方监管”机制，采取专家独立评审的方式，是成都市武侯区基于定点医疗机构和医保基金监管方面的有益尝试，取得了一定的效果。但在实践中，还存在一些问题，怎么样使之成为一种常态化的监管机制，并将其运用在医疗服务过程中，成为对定点医疗机构医疗服务行为事中监管的有效手段，还需要进一步思考和探索，通过将审核工作前移，让专家独立评审工作直接介入到定点医疗机构医疗服务全过程的方式，最终建立起医疗服务事前、事中、事后全过程监管的新机制。

（该文荣获2012年四川省医疗保险论文评选优秀奖）