成都市统筹城乡基本医疗保险体系建设实践初见成效

成都市统筹城乡基本医疗保险体系建设实践初见成效

邹凌琦　成都市医疗保险管理局

【摘　要】　近年来，随着各地政府对于基本公共服务均等化认识的不断深化以及推行的逐渐深入，社会各界对基本公共服务及其均等化的研究也逐渐增多，基本公共服务均等化亦成为我国未来完善体制、机制建设的关键。本文以成都市统筹城乡公共服务均等化体系建设实践为蓝本，就公共服务均等化的必要性、建设思路、未来发展方向进行了分析和探讨。

【关键词】　公共服务均等化　建设思路

Abstract In recent years，with the increasing realization and promotion to the equalization of basic public services from governments around all，the equalization researches of basic public services also gradually increased in the social from all walks of life.Equalization of basic public services has become a key to building a perfect system and mechanism in our country in the future.Taking the equalization of basic public services in Chengdu as an example，the necessity of the equalization of public service，construction ideas，development direction，are analyzed and discussed in this paper.

Key Words Equalization of Basic Public Services Construction Ideas

公共服务是指筹集和调动社会资源，通过提供公共产品这一基本方式来满足社会公共需要的过程。公共服务可分为基本公共服务和非基本公共服务。基本公共服务是公共服务范围中事关人们生存权和发展权最基本的公共需求，包括教育、医疗、公共卫生、社会保障、基础教育、公共文化、优抚救助、公共安全等。“均等化”就其字面理解包含均衡、相等的意思，而均衡有着调节、平衡的过程，最后达到相等。基本公共服务均等化，是指平等地、非歧视性地满足城乡居民的基本公共服务需求，是全体国民共享国家发展成果的基本途径。近年来，随着各地政府对于基本公共服务均等化认识的不断深化以及推行的逐渐深入，社会各界对基本公共服务及其均等化的研究也逐渐增多，基本公共服务均等化亦成为我国未来完善体制、机制建设的关键。

一、我国城乡基本公共服务不均等的表现

长期以来，政府提供的公共服务一直是城镇居民的专利，广大农村主要依靠农民互助的方式解决十分有限的公共服务需求问题。改革开放30多年来，国民经济持续高速增长，GDP与政府财力增长均超过100倍；城乡居民收入与生活水平有了大幅度提升，但社会事业的发展却相当滞后，公共服务供给不仅总量有限，而且在城乡之间、群体之间的差距依然极大。主要表现在以下几个方面。

（一）供给不均

多年来，基本公共服务的提供，无论是规模还是质量，都还不能满足民众日益增长的需求。这主要体现在三个方面:其一，基本公共服务总量不足；其二，基本公共服务的供应不均衡；其三，提供基本公共服务的体制机制不完善。

（二）享受不均

共享改革发展成果的实质是享受均等。享受均等的前提是供给均等。但供给均等未必能保证享受均等，而享受均等却必定表明基本公共服务真正达到均等化，人人共享社会发展成果。当前享受不均表现在各种基本公共服务的地区差距、城乡差距上。

二、公共服务均等化的必要性

公共服务不均等的现象，直接放大了城乡差距，损害了社会公平。可见，在努力增加公共服务的同时，切实推进基本公共服务均等化，对我国经济社会协调发展、城乡统筹发展和合理调节社会财富分配格局、促进社会公平正义共享不仅具有必要性，而且具有紧迫性。在现阶段，农村地区与农村居民更是建设与发展公共服务体系的重点区域与重点群体。

党的十七届三中全会对城乡基本公共服务均等化作了比较全面的论述，《中共中央关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》指出:“到2020年，农村改革发展的一项基本目标任务是:城乡基本公共服务均等化明显推进，农村文化进一步繁荣，农民基本文化权益得到更好落实，农村人人享有接受良好教育的机会，农村基本生活保障、基本医疗卫生制度更加健全，农村社会管理体系进一步完善。实现城乡基本公共服务均等化，逐步为农村居民提供基本的、大致均等的公共服务，让广大农民群众劳有所得、学有所教、病有所医、老有所养、住有所居，是现阶段广大农民群众的迫切要求，是统筹城乡发展，缩小城乡差距、贫富差距，促进社会和谐的重要举措。”

近日，国务院正式印发《国家基本公共服务体系“十二五”规划》，这是我国第一部国家基本公共服务总体性规划。这一规划，着眼于基本公共服务体系的建设，试图提高政府保障能力，推进基本公共服务均等化（如图1所示）。推动基本公共服务体系的建立与完善，意义重大。特别是让“人人享有基本公共服务”的诉求，反映出对民生需求的重视，真正是在践行“以人为本”的理念。城乡基本公共服务均等化建设刻不容缓。

图1　城乡基本公共服务均等化工作体系图

三、成都市医疗保障均等化的主要做法

成都是全国统筹城乡综合配套改革试验区，辖区面积1.24万平方公里，辖9区4市6县，去年末户籍人口1163万、常住人口1400万。近年来，成都市在推进城乡一体化建设中，坚持以人为本，把实现全体人民病有所医摆到促进城乡经济社会协调发展的突出位置，通过改革创新，稳步推进，不断完善，到2007年末，全市医疗保险基本实现由二元分割向城乡一体转变，基本构建起了城乡一体化的医疗保险体系，实现了市委、市政府提出的“在全市范围内人人享有医疗保障的目标”。

（一）围绕人人享有医疗保障，实现城乡医疗保险制度全覆盖

成都市按照“在制度构架上实现城乡统筹，在经办操作上实现城乡一致，在待遇标准上实现城乡衔接，在机构设置上实现城乡统一，在绩效考核上实现城乡同步”的发展思路，针对成都市建立城镇职工基本医疗保险制度后，农村居民、城镇无业居民、进城务工农民、失地农民、学生儿童等人群仍然没有医疗保障这一问题，从2003年至2007年，对基本医疗保险制度的各项缺失进行逐一突破。先后建立并实施了城乡统筹的、覆盖不同人群的、兼顾不同层次医疗需求的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民工医疗保险、失地农民医疗保险、新型农村合作医疗和中小学生、婴幼儿住院医疗互助金和大学生基本医疗保险6项医疗保险制度，突破了城乡分割的二元结构，实现了城镇职工、城镇居民、农村居民、农民工、失地农民、学生儿童等城乡各类人群都有医疗保障。

（二）化“零”为整，构建统筹城乡的一体化医保体系

尽管2007年成都市的6种医疗保险制度使全市广大人民群众都享有了基本医疗保障，但是由于这6种医疗保险制度均是以人员身份设计，而且市县不一，随着体制改革的进一步深化，医疗保险制度的条块分割、政策的碎片化等矛盾和问题急需突破解决，医疗保障水平城乡差距日益凸显。同时，基本医疗保险多层统筹，经办管理不统一，使基本医疗保险又面临着安全与效率的难点与问题。因此，2007年成都市围绕人人享有医疗保障的目标，提出了“突破既定体制机制，实现在制度构架上城乡统筹，在经办操作上城乡一致，在待遇标准上城乡衔接，在机构设置上城乡统一”的工作思路，决定在全市打破城乡居民身份界限，建立全市统一的城乡基本医疗保险制度。

1.打破城乡界限，建立城乡统筹的非从业居民医疗保险制度

整合城镇居民医保制度和新农合及其管理资源；由城乡二元医疗保障制度向城乡一体化医疗保险制度转变；打破身份界限，全体公民不分城乡、年龄、职业等经济承受能力选择相应保障待遇层次。按照这个思路，成都市逐渐整合城镇居民和新农合及其管理资源，实现了医疗保险经办管理城乡统一、医疗保险关系城乡衔接、医疗保障待遇城乡基本一致，并将原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、大学生基本医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险，出台《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（成都市人民政府令155号）。暂行办法本着筹资标准城乡一致、参保补助城乡统一、待遇水平城乡均等的原则，将新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、市属高校大学生基本医疗保险合并，建立成都市城乡居民基本医疗保险制度，不建个人账户，实行门诊和住院医疗费市级统筹，参保人员待遇一致。这样将原先参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和市属大专院校在校学生基本医疗保险的人员一并纳入城乡居民基本医疗保险参保范围，实现全市城乡居民基本医疗保险的政策统一。城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，既实现参保人员政策统一，又增大了基金抗风险能力，有利于推进全市基本医疗保险事业的健康发展。

2.实现城乡医疗保险需实现制度、经办、待遇、机构、基金管理五统一

（1）统一制度构架。

为使医疗保障制度逐步实现由二元分割向城乡一体迈进，须在制度架构上实现城乡统筹。2003年以来，成都市在实施农民工医疗保险、失地农民医疗保险和城镇困难人员住院医疗补助、城镇参保人员异地就医、城镇居民基本医疗保险制度时，分别突破身份界限，将农民工和失地农民的医疗保障与城镇职工基本医疗保险接轨；将住院医疗补助和异地就医管理融为一体，不分城镇职工和城镇居民，实行统一制度；将中小学生、婴幼儿住院医疗互助金制度归并城镇居民基本医疗保险制度，实行统筹运行。

（2）统一经办操作。

需建立完整专业的管理信息系统，实行规范标准的操作流程；建立服务网络体系，把管理服务触角延伸到街道社区和村镇。成都市在探索建立城乡医疗保障制度工作中，充分整合现有经办管理资源，按照“不另设定点医疗机构，不另设‘三个目录’，不另设计算机网络”的思路，不断优化经办业务流程，既有效体现了便民、利民、为民原则，又逐步完善了运行管理机制。2005年以来，市政府先后投入6000余万元加强劳动保障信息化建设，改造城乡基本医疗保险信息系统，各区（市）县劳动保障所（站）全部实现了与市劳动保障信息中心联网，全市定点医疗机构和定点零售药店结算系统全部升级，住院医疗费用实现了网上结算，参保职工在全市定点零售药店购药实现了“一卡通”。

（3）统一待遇标准。

为解决人民群众“看病难，看病贵”问题，需逐步缩小城乡医疗保障待遇差异，做到医疗保障待遇城乡基本一致。成都市这些年一直把统一待遇标准作为构建城乡统筹医疗保险体系的着眼点和归宿，坚持根据经济社会发展水平，结合基金收支结余情况，不断提高参保人员医疗保险待遇。成都市把逐步缩小城乡医疗保障待遇差异，作为构建城乡统筹医疗保险体系的着眼点和归宿，坚持根据经济社会发展水平，结合基金结余情况，不断提高参保人员医疗保险待遇，通过不断完善医疗保险政策，城乡不同人群之间医疗保障水平正稳步缩小，实现了新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险待遇水平基本一致，全市新型农村合作医疗乡镇卫生院实际补偿比例平均达45%以上，城镇居民基本医疗保险统筹基金平均报销比例未成年人达50.2%、成年人达60.72%，部分群众“因病致贫，因病返贫”问题明显缓解。

（4）统一机构设置。

为了理顺医疗保障管理体制和机制，促进统筹城乡医疗保险发展，推动规范化服务型政府建设，整合城乡医疗保障资源，提高医保基金的综合效能，医疗保险经办管理必须城乡统一。2004年来，成都市按照“重心前移，服务下移”的思路，先后在全市1424个街道、镇（乡）和社区设立劳动保障所（站），建成社区卫生服务中心（站）147家，并在四个区实行了社区卫生服务收支两条线改革，在一个区实行了药品零差率试点，及时将社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围，鼓励有条件的社区卫生服务机构开展特殊疾病门诊、开设家庭病床，城市居民15分钟就医健康圈格局基本形成，既方便了城乡居民参保就医，又促进了基层卫生资源的有效利用，提高了综合服务能力。

2006年，成都市新农合和少儿住院互助金整体划转劳动保障部门管理。2007年7月，本着勤俭节约、服务群众、统管城乡的原则，利用现有医疗保障资源进行充分整合，将市社会保险事业管理局经办医疗、工伤、生育保险机构分离出来，与市新农合服务中心、市少儿住院互助金管理中心合并，成立了成都市医疗保险管理局。

通过经办管理资源整合，全市城乡医疗保险经办工作实现了归口管理，新型农村合作医疗实现了管办分离，定点医疗机构和定点零售药店资格实行了并联审批。

（5）基金管理统一。

为提高统筹层次增强共济能力，出于对大范围统筹层次的实现，可提高制度化解风险的能力，有利于实现保险关系转移接续，有利于保障资金统一调度，有利于一个地区居民的负担公平的考虑，须提高统筹层次。

成都市基金管理上实行基本医疗保险市级统筹。基金通过上解下拨的方式，统一由市级经办机构和市级财政专户进行管理。各级经办机构征收的基本医疗保险基金，每月按时全额上解市级收入户，由市级收入户向市财政专户划转。基金支出时，由市级经办机构向市财政提出的用款计划，经审批后，向市级支出户拨款，市级支出户根据区（市）县医保经办机构医疗保险基金每月结算支付情况，按规定核拨相应的周转金，每年定期对当年医保基金支付情况进行清算。

统筹基金实行由定点医疗机构先行记账，再申请结算的支付方式。参保人员在定点医疗机构发生的属于统筹基金支付的医疗费用，在就诊定点医疗机构结算，定点医疗机构向相应的医保经办机构申请结算。具体为:三级医疗机构发生的应由统筹基金支付的医疗费用，由市级医保经办机构结算支付；其余医疗机构按属地原则，由所在区（市）县医保经办机构结算支付。个人账户实行定点医疗机构和定点零售药店先行记账，再申请结算的支付方式。其中，三级定点医疗机构和五城区（含高新技术开发区）范围内定点零售药店由市级医保经办机构结算支付，其余的定点医疗机构和定点零售药店按属地原则，由所在区（市）县医保经办机构结算支付。这种结算方式，既满足了参保人员的就医需求，又方便定点医疗机构和定点药店办理结算。

基金由市级统一管理，更有利于基金安全，大大提高了基金的抗风险能力。基本医疗保险的市级统筹，是我市医疗保险迈上新台阶的一个重要标志。

（三）改革创新，建立新型医疗保险制度

从2009年下半年开始，成都市按照“保障均等、市场调节、民主监督的原则，以基本医疗保障制度建设为核心，推动需方主导的医药卫生体制改革”的医药卫生体制改革思路，加快了医疗保障制度的完善步伐。

一是加大财政投入，提高筹资水平，增强保障力度。全市公共财政按照“保需方、促供方”原则，对医疗卫生的投入从过去主要补贴供方即医药卫生机构，转变为主要补贴需方即参保人员，通过提高基本医疗保险的保障水平，增强需方（参保人员）对医疗服务的购买能力。全市城乡居民基本医疗保险参保人员医疗费用报销水平随之提高，市委市政府提出的“实现城乡均等的基本医疗保障”目标也有了一个良好的开局。

二是建立门诊统筹制度，让基本医疗保险人人享有。2009年底，《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法》正式出台，这标志着全市基本医疗保险普惠制度的建立。2010年4月1日起，成都市城乡居民基本医疗保险将依托社区卫生服务中心和乡镇卫生院，不分所有制性质，按“总额控制、定额包干、人头付费”相结合的结算方式，实施普通门诊医疗费用统筹；城镇职工基本医疗保险以个人账户首先支付个人负担的门诊医疗费用、统筹基金支付常见病、慢性病门诊医疗费用的方式启动门诊统筹。

三是提高基本医疗保险最高支付限额。2010年，成都市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额，分别提高到市职工平均工资和居民可支配收入的6倍。届时，全市城镇职工基本医疗保险最高支付限额将由原来的不足10万元提高到15万元左右，城乡居民基本医疗保险最高支付限额将由原来的4～8万元统一提高到10万元左右。

四是建立大病医疗互助补充保险制度。由于城镇职工和城乡居民基本医疗保险只能解决参保人员的基本医疗负担，患疑难杂症和重大疾病的参保人员个人医疗负担仍然较重，因此家庭难以承担医疗费用和“因病致贫”现象时有发生。为此，2010年，成都市建立了新型的大病医疗互助补充保险制度，将城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员全部纳入覆盖范围。通过大病医疗互助补充保险的实施，城镇职工参保人员的医疗费用每年最高报销额度可达到55万元左右，城乡居民每年最高报销额度可达到50万元左右，这在一定程度上减轻老百姓的医疗负担，有效解决了“因病致贫”问题。

五是建立全民健康体检制度。从2010年开始，成都市全面实施全民身体健康检查制度。其中，城镇职工基本医疗保险参保人员的经费由统筹基金历年累计结余承担，城乡居民基本医疗保险参保人员由财政专项经费和统筹基金结余共同负担，全市“未病先防、小病先治”的健康保障格局初步形成。

四、成都市统筹城乡全面医保体系建设主要成效

（一）统筹城乡的全民医保体系基本形成

成都市通过不断的体制创新和探索实践，全市医疗保障制度突破了城乡二元分割结构，实现了城乡常住人口和暂住人口基本医疗保险全覆盖，城镇职工、城镇居民、农村居民、农民工、失地农民、学生儿童等城乡各类人群都有医疗保障制度安排。截至2012年6月，全市基本医疗保险参保1219万人，其中城镇职工基本医疗保险参保人员共计520.12元，城乡居民基本医疗保险参保人员699.69元。

（二）城乡差距逐步缩小

随着城乡统筹的、覆盖不同人群的、兼顾不同层次医疗需求的医疗保险政策的不断完善，不仅城乡居民实现了基本医疗保险待遇一致，而且城镇职工和城乡居民的医疗保障水平的差距正逐步缩小。一方面城镇职工和城乡居民的定点医疗机构、定点零售药店和诊疗、药品、服务设施目录全部按照城乡一体化要求进行整合；另一方面城镇职工和城乡居民参保人员医药费用报销比例之间的差距也在逐步减小，截至2012年6月，统筹基金政策范围内平均支付比例城镇职工达到85%、城乡居民达到73%，城乡居民与城镇职工基本医疗保险的差距仅为12个百分点，较2007年减少了13个百分点。

（三）管理水平大幅提升

由于成都市基本医疗保险在信息系统、管理办法、经办流程的高度统一，全市医疗保险制度的管理水平和效率大幅提升，所有参保人员可在成都市任何一家医保定点零售药店、定点医疗机构刷卡购药、住院均实现了适时就地结算，充分实现了“惠民、利民、便民”目标，受到广大人民群众的普遍好评，在2006年、2007年“新型农村合作医疗、城乡医疗保障体系全覆盖”两个事件先后被市民高票评选为“建设成都杰出贡献奖”。

五、未来发展方向

（一）兼顾公平与效率

“基本医疗保险实现县级统筹到市级统筹、属地结算到全域结算、手工管理到信息化管理的转变后，其政策框架、管理体系、经办流程都随之发生变化。面对新的环境，应该坚持提高效率与体现公平并举。一是通过始终不懈的制度完善，广泛而没有任何歧视的向全社会提供基本医疗保障，保证城乡居民平等享有，实现基本医疗保险社会全覆盖。应更加充分的利用医疗保障这个重要的社会再分配手段，确保城镇职工和城乡居民的医疗保障水平差距逐步缩小，城乡居民医疗负担明显减轻，有效保证公共产品的公平性，增进社会公正；二是提升公共服务。应重组医疗保险经办机构构架，通过再造经办服务流程，建立完善统一、规范、科学的医疗保险服务体系，提高医疗保险管理经办能力。应该将大部分医疗保险经办业务下放到社区（村）就业和社会保障服务站办理，实现城乡居民足不出户就可享受到城乡均等的劳动保障公共服务；建立覆盖全体城乡居民的基层医疗保障公共服务平台，实现市域范围内15分钟服务圈，为参保人员提供高效、便捷、优质的医疗保险服务。县级医保经办机构职能逐步转变为结算拨付和日常监管，市级医保经办机构职能由结算拨付和日常监管转变为政策研究、经办业务管理与考核标准制定、全面监督管理。

（二）机制的创新

“以收定支、收支平衡”是基本医疗保险的基本原则，基本医疗保险是一项公共产品。要使筹资（收）差距很大的医保制度，在待遇（支）水平上保持一致，应该坚持创新机制。

一是创新公共财政投入机制。按照“保需方、促供方”原则，加大对需方即参保人员，尤其是在收入上处于弱势的城乡居民，提高这类人员参加基本医疗保险的筹资额度，从而相应提高其保障水平，以缩小城镇职工和城乡居民两项基本医疗保险的差距。

二是整合城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度。建立制度框架统一、基金统收统支的基本医疗保障体系，消除基本医疗保险不同类型和档次间的差别，将基本医疗保险作为公共产品由政府向本市域内居住、就医人员公平地提供，消除医疗保障制度间的城乡差别，实现城乡一体的均等化医疗保障。

三是充分整合资源，建立集医疗保障、电子病历、个人健康档案、公共卫生、医疗服务、卫生监督等为一体的综合性医疗卫生和医疗保险服务信息网络，完善医疗保障“一卡通”，实现信息资源共享，提高医疗卫生和医疗保险服务、管理和监督的现代化水平。

（三）诚信体系的建立

随着基本医疗保险制度运行时间的推移，机构、个人违规套取医保基金的现象日趋突出、防不胜防，基金的安全与效能受到挑战，应该建立一套完善的诚信体系。

一是以构建和谐社会、诚信社会为契机，积极推进诚信定点医疗机构、诚信定点零售药店、诚信医师和诚信参保人员等制度建设，探索建立医疗保险经办机构与定点医疗机构等协商确定医疗服务、药品和医用材料价格机制。

二是实现公民的诚信记录在全社会共享。将医疗保险相关的诚信记录纳入单位（医疗机构和药店）和个人的社会诚信记录之中，尤其是纳入医师、药师执业诚信记录之中。通过诚信机制的建立，减少违规行为，确保基金安全，同时降低监管成本，有利于提高基本医疗保险基金的效能，降低参保人员的医药费用负担。

（四）医保模式的转变

纵观世界社会保障发展历程，基本医疗保险的发展方向都是由疾病保险向健康保障转变。基本医疗保险应该作为公共产品由政府向区域内居住、就医人员公平提供，应将疾病预防、健康教育、康复等广泛性的医疗服务纳入基本医疗保险支付范围，实现疾病保险向健康保障的转变。

六、结语

实现城乡基本公共服务均等化是全面贯彻和落实科学发展观，构建社会主义和谐社会的重要内容，是保障我国经济持续、稳定、健康发展的现实选择。成都市统筹城乡医疗保障制度的建立，初步地解决了看病难、看不起病的问题。尽管医疗保障水平不高，但重要的是城乡医疗保障制度的建立，标志着沿着城乡医疗保障均等化方向迈出了坚实的一步。

（该文荣获2012年四川省医疗保险论文评选优秀奖）