异地就医模式及实现方式探讨研究

异地就医模式及实现方式探讨研究

刘姜伟　李渺鸿　简阳市医疗保险管理局

【摘　要】　本文从方便医疗保险参保人员异地就医管理入手，通过对医疗保险异地就医现状、存在问题的分析，探索异地就医管理新模式及其实现方式。

【关键词】　医疗保险就医管理

Abstract This paper will explore to establish a new mode of medical management in which people are treated in different regions and find a way to implement it，based on analyzing the medical insurance management status.

Key Words Medical Insurance Medical Management

一、引言

随着经济的发展，参保人员异地生活、工作和就医人数日渐增长，异地就医现象越来越普遍。如何既方便群众又能实现有效监管，异地就医管理问题就成为致力于建设服务型政府面临的问题。

二、简阳市医疗保险异地就医现状

2010年上半年，在简阳市医疗保险管理局经办的参保人员中，就医人次为4936人次，其中异地就医的有889人次，占就医总人次的18.01%；医疗总费用4504.80万元，其中异地就医费用总额1274.52万元，占医疗总费用的28.29%。

简阳市“异地就医”主要分为四种情况:

一是因退休回归故地或随子女长期异地居住的离退休人员和内退人员、办理了异地定点医疗机构的参保人员，他们一旦生病住院需要先垫付现金，后到简阳市医保局核报。

二是因出差、学习、旅游、探亲、节假日等临时外出时因病发生急诊住院，医疗费用的个人负担比本地就医提高了5%。

三是因受本地医院技术或设备条件的限制，经简阳市人民医院转诊转院，经简阳市医保局批准转至四川大学华西医院、四川省人民医院、成都军区总医院等定点医保医疗机构就诊，需现金垫付后回简阳市医保局核报。

四是异地工作的在职人员，工作岗位不在参保地的人员异地医疗，包括单位在各地的派驻人员，仍需回简阳市医保局审核报销。

根据人社部、卫生部、财政部〔2009〕191号文件精神，结合四川省实际情况，四川制定了《四川省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续登记管理实施办法（暂行）》。2010年7月1日起，简阳市医疗保险管理局执行医保转移接续政策，为异地就医减轻了一些负担，但该办法仅仅限于流动人口的医保关系转移，所起的效果也很有限。

三、医疗保险异地就医带来的问题和原因分析

（一）患者经济难

医保参保人在异地就医的时候必须首先全额垫付医疗费用，然后由单位或个人回参保地医保经办机构报销，从而导致了异地就医过程中存在着垫付金额高、报销周期长、手续烦琐等问题。由于交通不便，一些异地就医人员习惯于一年报销一至两次医疗费用，为异地居住或工作的参保人员带来不便。同时，据统计，异地就医人群中，退休人员比例最大，大多数年迈体弱，医疗费用较高，而收入较低；其次是重症疑难转外就医人员，疾病程度较重，其医疗费相应偏高。医疗费用结算滞后，医疗待遇支付不及时，这给参保人员带来了一定的经济压力。

（二）患者就医难

患者至多只能选择两个医保定点医院作为异地就医定点医院，许多办理了定点医疗机构异地就医的参保人员很难及时地入住所选的定点医院，因而造成病情的治疗不及时，带来了一些不好的后果。

（三）费用审核难

由于异地就医报销，全部由工作人员根据参保人员提供的各类医疗费原始票据及相关资料进行审核，审核工作量十分繁重；同时全国各统筹地区对药品目录、诊疗项目和服务设施等目录范围以及报销支付标准的规定都有所差异，加大了审核的难度。

（四）适应政策难

不可避免地，由于参保地与就医地实行的医保政策不同，就医地医疗机构不能按照参保地的医保政策提供相应的医保服务，造成医疗费用超出参保地的医保规定范围，最终由参保人员负担，也加重了参保人员的经济负担。据调查，同种疾病异地就医的实际费用往往超出参保地8%～10%。

（五）核实查处难

由于缺乏对异地就医监管的有效手段，少数参保人员利用异地就医管理的空缺，采用冒名顶替、弄虚作假等手段，购买伪造医疗费票据以及串通异地医疗机构医务人员伪造病史资料，借机虚报医疗费用，骗取医保基金，增加医保机构的负担。

（六）医院监管难

参保人员在异地就医，常被当地医疗机构视为自费病人。由于缺乏对医疗行为的监管，过度医疗行为易使参保人员受到损害，增加其经济负担。简阳市在成都等大城市的参保人员，其医疗费用人均高出本地近一倍，对医保基金造成一定的压力和风险。

产生上述问题的深层次原因主要有:

一是全国经济发展不平衡，医疗卫生资源配置不均衡，医保统筹层次过低，统筹单元过多（全国约2620个统筹地区）。全国80%地区的医疗保险只统筹到县（市）级，即使是在一个地市级层面上，也尚未实现医保基金可携带性。缺乏统一的信息技术标准、医保费用结算标准和经办管理服务的异地协作机制，也就难以形成全国大一统的医疗保障政策。

二是一些医疗机构的医疗行为不规范，具有主导医疗消费的倾向，在其获得某种不当利益之时，受损的只能是参保人员和医保经办机构。反之，如果医疗机构都能遵照医疗服务原则提供廉价服务，异地廉质优的医疗就医管理的问题就能得到很好解决。

三是有少数参保人员弄虚作假从中渔利，近年来常有异地就医参保人员诈骗医保基金而被判刑。

四是医保经办机构在异地就医管理中，既无利可言，又被自身的区域统筹、政策束缚，要开展有效的异地就医管理，困难重重。因此，只有实现区域协作与联合，才能逐步走向高层次、大一统的统筹和管理。

四、全国异地就医管理的现行办法

各地医保机构正在努力寻找一条适合自身发展之路。早期医保机构更多地使用限制性手段，从政策限制到经办限制，尽可能减少异地就医行为的发生。参保人员一旦到异地就医，医保机构只能在报销审核上严格把关。近年来，随着经济区域化，本着以人为本的思想，简阳市医保局从跨地区协作与联合管理的思路出发，探索异地就医管理办法。

（一）异地联网结算

异地联网结算，包括区域联网结算和局部定点联网结算方式。区域联网比较典型的有福建模式、湖南模式、云南模式，最大的属福建省的全省联网结算。局部联网结算，如广东省东莞市为解决“农医保”人员在广州异地就医问题，与地处广州市的省人民医院等14家医保定点医疗机构实行了联网结算。跨省点对点联网模式，如上海市与湖州市，湖州市采用上海市医疗保险事务管理局与湖州市劳动保障信息中心联接的办法实现与上海医保联网。我市目前也已经和内江市第一人民医院、内江市第二人民医院实现了探索性的点对点联网模式，成功跨出了异地联网结算的第一步。目前，正在与成都四川大学华西医院、四川省人民医院等十余家三甲医院进行沟通衔接，拟施行异地区域联网结算。

（二）委托就医地代办（包括异地结算和异地协管）

第一，省内各地医疗保险参保患者异地转诊（含异地安置者），均实行就诊地医保经办机构集中归口管理；就诊地医保经办机构有权根据医保政策对异地转诊入院患者身份的真实性、医疗机构诊疗措施以及医疗服务收费等方面进行监管。

第二，委托协查。目前，上海主要采用这种方法，医保经办机构在受理参保人员异地就医医疗费用报销中，发现有较明显问题或有骗保嫌疑，以及特别高昂的医疗费用，发函至当地医保经办机构，医保定点医疗机构协助调查，以核实情况，证实问题。

第三，委托报销。上海市与浙江嘉兴市采用委托代办医疗费用报销的办法，上海市在嘉兴市定居的退休参保人员，在上海市办理异地就医关系转移手续后，根据自愿原则，可以代为报销。

委托就医地代办的缺点在于:一是建立统一的信息技术标准、医保费用结算标准系统工程浩大，费用较大。二是系统投入运行后，日常维护需要专业维护人员和操作人员，而各地区经办服务能力相差大，人员素质高低不齐，需要花大力气培训操作和维护人员。目前就简阳市的实际情况出发，委托就医地代办的条件尚未成熟。

五、简阳市异地就医管理新思路及实现方式

随着社会经济的发展，城镇职工医疗保险覆盖面不断扩大，在广大参保人员对医保管理服务日益增长的客观需求下，异地就医管理应逐渐从区域封闭走向区域联合协作。

简阳地区异地就医人群主要以离退休人员、内退人员、常驻异地工作人员为主，绝大多数集中在成都。为方便异地就医参保人员的医疗费报销结算，所以必先与成都实现异地互联网结算。

简阳与成都两统筹地区医保政策有异，异地就医的相关政策也有一定的差异，建立异地网络系统，无论程序开发还是系统建设和维护，技术要求很高，从程序开发到运行需要较长的时间。但是从长远来看，实现与成都的异地联网结算是必然趋势，值得探索。

简阳市医保局立足现有条件，因地制宜，为逐步解决异地就医管理服务中出现的问题，提出一条新的思路:

第一步，实现地区内定点，地区外协管。在成都、资阳地区实现区域联网结算，逐步与覆盖两地区的部分三甲医院施行一对多联网，形成区域覆盖；在省内除此两地区以外的地方实行医疗保险经办机构之间的委托机制，以及与信誉好的三甲医院建立点对点联网结算。

第二步，在有计划、分步骤的试点基础上，建议人力资源和劳动保障部探索建立省内统筹、省外协管模式，争取在异地就医的医疗管理、支付政策及解决办法上有新突破。

第三步，在省统筹的基础上，因地制宜实现地域统筹及地域外协管模式。从而最终实现全国联网机制。

首先实现地区内定点、地区外协管。具体做法是:

（1）明确异地就医人员登记对象，建立统一的登记管理制度。对长期（一年以上）异地居住的离退休、内退人员或常驻异地工作（六个月以上）人员，考虑到居住住址相对稳定，进行身份登记备案、定点医疗机构资格确认、待遇资格年审等，在受理报销申请时，便于身份确认，将人员登记信息与参保地医保经办机构进行信息核对，资源共享。

（2）建立报销申请代受理制度，制定报销资料的传递办法。授权委托异地医保经办机构受理异地长期居住或常驻异地工作等参保人员的报销申请，方便异地就医参保人员就地结算报销，避免异地参保人员携带或邮寄报销资料遗失的风险，体现人性化管理。制定报销资料的传递办法，便于参保地、异地医保经办机构的资料交接。

（3）明确协查范围、协查方式以及协查结果，建立异地就医参保人员医疗费用协查制度。建立异地委托协查、委托监管制度，便于参保地医疗经办机构通过电信、网络等方式掌握异地就医人员就医行为、就诊地医疗服务行为，防止异地参保人员弄虚作假、伪造报销资料，减少实地调查的次数及管理成本，增强参保地医疗经办机构管理能力。

（4）明确结报标准，制定统一的结算办法。为了方便异地就医参保人员的异地用药和治疗，基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围统一执行参保地医保“三个目录”；经确认符合申报对象的异地就医参保人员或工作人员的医疗费报销按照有关规定到委托地医保经办机构报销，委托地医保经办机构直接与参保地医保经办机构统一结算医保费用。

（5）签订委托结算报销异地参保人员医疗费用协议。签订委托结算报销异地参保人员医疗费用的协议，明确双方的责任和义务、服务范围、就医与医疗费用报销、结算方式等。

六、异地就医管理的建议

统筹层次低、政策不统一，难以形成有效的联合协作关系和跨地区协查机制和条件，因此建议:

首先，需要人力资源和社会保障部组织全省形成一个异地就医协作的管理体系，明确异地医保机构负责本地异地就医人员身份确认、就医管理、待遇资格年审以及代理报销等内容。

其次，建立全省异地就医管理协调机构，协调地区之间政策，制定全省异地就医基准政策和统一的信息技术标准，实现异地就医制度之间的顺畅衔接和转换，逐步消除市县一级统筹地区管理壁垒。

再次，建立省市县监管联动机制。加强对省内异地转诊患者的监督管理。省和各市州医保经办机构要定期组织人力对省内转诊人员病历和按本办法规定的转诊费用报销情况进行抽查，将抽查结果纳入年度工作考核及医疗机构的信用等级评定内容，实行抽查结果公布制度，以有效控制和引导参保病人就诊流向；在各医保经办机构间建立属地快速委托检查机制。对查实的定点医疗机构违规违约费用，由所在地医保经办机构依据相关规定处理，并及时通报转出地医保经办部门进行相应处理。

总而言之，异地就医管理是一个系统工程，涉及医疗保险制度建设、基金收支安全、经办工作能力等多个领域，随着我国经济不断发展和医疗卫生资源配置不断趋于均衡，异地就医管理还会产生新的矛盾，需要逐步完善相关政策和制度。异地就医管理问题的解决，将是一个长期的、系统的和不断完善的过程，也是医保经办机构面临的一个长期性管理工作，任重而道远。

参考文献

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［4］周正飞，龚亿莼，等.参保人员异地就医管理的做法与探索［G］//医疗保险异地就医服务管理区域协作论坛文集，2008.

（该文荣获2010—2011年四川省医疗保险论文评选优秀奖）