“复合式”方式结算工伤医疗费用的实践与思考

“复合式”方式结算工伤医疗费用的实践与思考

淳　平　杨入凡　王振峰　广元市医疗保险管理局

【摘　要】　工伤保险起步较晚，工伤医疗费作为工伤一次性待遇、定期待遇和医疗费三大主要待遇支付项目之一，在不同统筹地区所占比重不尽相同，其支付方式研究也较少。由于实行的是政策范围内实报实销，工伤医疗费控制难度也远大于基本医疗保险。我市自2007年实行医疗、工伤、生育保险一体化管理以来，在定点医院招标准入的基础上，摒弃传统的按项目付费方式，而采用按人头付费、按病种付费、按床日和均次住院标准、按总额、招标等方式相结合的“复合式”结算方式，对工伤医疗费用进行有效控制，提高了工伤基金的使用效率，保障了工伤病员的医疗需求，同时也发现了一些需要思考和完善的问题。

【关键词】　工伤医疗费　结算方式

Abstract The industrial injury insurance system started late in our country.As the main payment item，work－related injury medical expenses have been few studied.Treatment of the injury insurance includes three items，such as a one－time treatment，regular treatment and work－related injury medical expenses.The level of treatment is not the same in different regions.Because the system is accountable within the scope of the payment policy，work injury medical expense control is far more difficult than the basic medical insurance.In our city，since the implementation of the integrated management of medical，maternity insurance，industrial injury in 2007，the payment of medical expenses have abandoned the traditional mode of payment.We use the combined type settlement way to control industrial injury medical expenses，improve the utilization efficiency of industrial injury insurance fund，meet industrial injury patient medical needs.We also found some problems need to consider and to improve as the same time.

Key Words Work－related Injury Medical Expenses Settlement Way

一、我市工伤保险基本情况

（一）工伤保险环境差

我市地处川北大门，辖四县三区，以农业为主，以广旺矿务局采煤为主的工业已改制破产，全市总人口312.7万人，其中农业人口245.9万人，占总人口的78.6%，非农业人口66.8万人，占总人口的21.4%。2009年职工平均工资为21754元。1991年建立企业职工工伤保险制度，2008年，工伤保险实行市级统筹，目前参保人数145195人。其中:在职87155人，退休58040人（含企业关闭破产时移交的老工伤病员），工伤保险在职退休供养比为1.5∶1。在58040名退休人员中，在本地登记备案的矽肺病员1441人，占退休人员总数的2.5%，矽肺病患者年度住院率达239%。

（二）工伤医疗费比重大

我市近三年工伤医疗费占比相对恒定，2010年支付工伤保险待遇合计约3460万元，其中工伤医疗费支出占2460万元，一次性及定期待遇、辅助器具1000万元，分别占年度工伤保险基金支出的71%、29%（详见图1）。

图1　工伤医疗费用所占比重

二、工伤医疗费用结算方式

（一）按人头付费

主要以病情较稳定、诊疗过程较明确、居住和选择定点医疗机构较集中的矽肺病员为主要对象。具体办法是:年初由参保矽肺病员自愿选择当年度定点医院（年度间可以更换）；经办机构根据定点医院前三年矽肺病员人均医疗费用支付标准辅以一定的增长比例、当年度选择该院的矽肺病员人数和工伤基金的承受能力、定点医院级别等确定年度人均支付标准，按月按进度拨付给定点医院，定点医院盈亏自负（含转诊转院费用），但需建立和保存好矽肺病员的病历档案。计算公式:

年度人头付费总额＝支付标准×选择人数

矽肺病员人数和均次费用趋势见图2。

图2　矽肺病员人数和均次费用趋势

（二）按病种付费

主要以病情相对单一、临床路径相对明确的外伤病员为主要对象。具体方法是:汇总分析前三年定点医院71种外伤病员的平均医疗费用支付标准，采取限额的办法支付，限额内按实际支付，超限额的由定点医院支付。以下列举18种病种的限额标准（详见表1，单位:元）

表1　部分病种付费标准

备注:控制指标不含医疗固定材料费用，血液制品及单价在1000元以上的材料须履行审批手续。控制指标为单侧、单只部位控制费用，同时发生双侧（只）增加费用不超过50%。

（三）按床单元和均次住院标准付费

主要以异地居住和不确定的旧伤复发病员（不含本地矽肺病员）为主要对象。对这部分病员采取按住院床日标准和均次住院费用和医院级别控制。限额内按实际支付，超限额的由定点医院支付。2010年控制指标见表2。

表2　2010年床日和均次住院控制标准

（四）按总额预付控制付费

主要以当年不可预见的突发工伤病员为主要对象。根据前三年突发工伤医疗费所占比重预留一定额度的基金总额，定点医院在接诊突发工伤病员时按发生额的50%预付，年底实行决算。结算时根据实际发生和预留的总额求出支付系数，按不超过预留额支付。计算公式为:

实际支付额＝定点医院突发工伤医疗费总额×（突发工伤医疗费预留额÷定点医院突发工伤医疗费总额）×100%

实际支付额不得大于定点医院突发工伤医疗费用总额。

（五）招标确定工伤病员辅助性器具支付标准

集中招标采购工伤病员的辅助性器具，对辅助性器具供应商发出书面邀请，通过招标确定同种辅助性器具的支付标准，在相同条件下，以价格最低者为中标对象，两年重新采购一次。目前执行标准见表3。

表3　辅助器具安装配置限价表

三、不同付费方式的运行情况及优缺点分析

（一）2010年按人头付费

因我市原广旺矿务局以采煤为主，破产后矽肺病员多分布在原矿区，故所选择的定点医院多为原矿务局职工医院。随着工伤参保人员的增加，矽肺病员逐年增加，均次和住院费用逐年增加。矽肺病员年住院率因地区、矽肺等级和年龄有所不同，年平均住院达到2.4次（详见表4）。

表4　2010年矽肺病员按人头核定值和实际住院率

从实际发生总额来看，都控制在包干范围内。从管理的角度来看，该办法易控制费用，易操作，可增加医院的自我节约意识，如:医院尽可能在门诊治疗；或住院首选价格较低、疗效确切的药物；部分医院还主动预防性地给患者使用调节免疫药物，以减少发病，也融洽了医患关系。而我们担心的可能出现减少病员服务项目的现象目前还没有发现。

（二）按病种付费

虽然我们设置了70多种局限性、单纯性外伤病例付费限额，但在实际运行中发生的并不多。结算难度大，主要是医院在诊治时出现的不只是一个单一病种，多数都是两个以上，而诊疗项目又不能截然分开。

（三）按床日或均次住院标准付费

该方法适应性较广，具有一定的弹性，凡是不能实行总额预付、人头付费、病种付费的均可实行按床日和均次和住院费用结算。但费用控制难度相对较大，易出现分解住院次数和挂床、压床现象。对异地就医人员由于实行的是后付制，病员先自行全额垫付，由于经办机构缺乏对异地定点医院的管理手段，故对异地工伤病员须提前履行告知义务。

（四）按总额预付

该方法可确保基金收支平衡，减轻监管压力，同时可增加医院的自我责任意识。缺点是有不可预知性，存在超多得多的弊端。近三年来我市的工伤费用总额预付结算率在98%左右。

（五）招标确定辅助性器具支付标准

市场配置引入了竞争机制，降低了费用，提高了行政效能。但是低价中标原则导致了部分产品质量不高。我市对工伤辅助器具的配置原则是“经济、人性、定额、超支自补”，供应商所供产品必须符合国家有关技术标准和质保年限。

（六）2010年我市五种费用付费方式对比

2010年，我市五种费用付费方式中:按人头付费1597万元，占总费用的65%；按病种付费166万元，占总费用的7%；按床日或均次住院标准付费325万元，占总费用的13%；按总额预付351万元，占总费用的14%；辅助性器具支付21万元，占总费用的1%（详见图3）。五种付费方式利弊分析详见表5。

图3　五种费用付费方式所占比重（单位:万元）

表5　五种付费方式优缺点对比分析

四、工伤医疗费支付方式及相关问题的思考和建议

（一）“复合式”的付费方式是控制工伤医疗费用的有效手段

面对职业病员、旧伤复发病员、突发新伤等不同的工伤群体，选择性地确定工伤医疗费付费方式可以有效控制工伤医疗费用支出。付费方式的改变同时也调动了医疗机构主动参与费用管理的意识。但任何一种付费方式都有其弊端和局限性，必须同步跟进相关控制指标，如自费率、均次费用、日均费用等。

（二）注重数据收集，兼顾医院级别和专科性质，合理确定标准

管理策略来源于数据分析，数据为管理提供决策支撑。由于目前缺乏法定的支付标准，经验性的数据就显得很重要，求得前几年的平均数，确定下年度控制指标，就不会出现大的偏差。医院收费方面，由于目前我们医院执行的是级别差别收费标准，所以在确定支付标准时侯要考虑到医院级别和专科性质，但级差不应过大，应控制在一定的比例以内。在确定指标方面更加考虑科学合理，比如说在确定矽肺按人头付费标准时，还可以考虑年龄、矽肺等级、居住地等综合因素。

（三）建立关闭破产企业工伤医疗费的清偿机制的建议

目前，国家建立有企业关闭破产时的基本医疗保险费清偿机制，特别是退休人员，一般是按照当地上年度退休人员平均医疗费10年的标准一次性清偿。但对于破产改制后人员因未来伤残等级提高而增加的医疗费用尚没有清偿机制，所需费用无列支渠道。据我市统计，破产改制后的矽肺病员伤残等级逐年提高，提高比例约为（年度×1%），如:2008年鉴定的100个矽肺病员中，在下一年内就有1人要提高伤残等级，第二年内就有2人要提高伤残等级，第三年就有3人要提高伤残等级……第十年就有10人要提高伤残等级，即10%，依此类推。再加之像尘肺类患者住院率非常高，我市已经达到239%，治疗又极容易产生耐药性，故建议按照当地上年度工伤退休人员平均医疗费20年的标准一次性清偿，以解决伤残等级提高造成的费用缺口。

（四）建立参保人员违反工伤保险规定处理办法和定点医院费用控制激励机制的现实意义

工伤患者在诊疗过程中不仅涉及医院利益，还涉及患者本人利益，要较好地控制工伤医疗费用，管理部门往往侧重于对定点医疗机构的监管，而放松了对参保本人的约束。我们认为，除加强对定点医院监管、完善付费方式外，亦需要建立对参保人员违规行为的处理办法，以防止诸如冒名顶替、向定点医院提出违规要求等等；还应建立激励机制，允许经考核扣除的定点医院保证金或违约金用于违规举报、工伤保险管理先进单位和个人的奖励，可以达到事半功倍的效果。

（五）以支定收原则的局限性，省级统筹的必要性

在我市未实行工伤保险市级统筹以前实行的是县区级统筹，广旺矿务局实行的是部门内部统筹，我市各县区工伤保险完全能够实现“以支定收、收支平衡”目标。2001年总部位于我市旺苍县的广旺矿务局白水煤矿破产，本应将社会保险关系移交到旺苍县，但考虑到县级财政的承受能力，经研究后移交到市本级，现在虽然实行了市级统筹，但市本级仍难以承受。我市目前第三类行业的工伤保险征缴比例已达高到11.25%，乃全国之最，仍难以维系，迫切需要通过省级统筹提供帮助。

参考文献

［1］四川省劳动和社会保障厅.工伤保险工作文件选编（1951.2—2004.10）［G］.2005.

［2］张涵.医保定点医疗机构医疗服务规范化及监督管理实用手册［M］.北京:金版电子出版公司，2005.

（该文荣获2010—2011年四川省医疗保险论文评选优秀奖）